INTRODUCCIÓN
En la última década, el perfil de los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) ha cambiado considerablemente. Cada vez es más frecuente tratar pacientes con aterosclerosis avanzada, revascularización coronaria previa y anatomía coronaria de mayor complejidad. Además, estos pacientes suelen presentar comorbilidades sistémicas, como disfunción renal crónica o diabetes, que aumentan la complejidad del procedimiento y elevan el riesgo de complicaciones asociadas.
En este contexto, la necesidad de optimizar el uso de contraste iodado ha cobrado especial relevancia dado que en cantidades elevadas puede provocar una lesión renal aguda, conocida como nefropatía inducida por contraste (NIC). Esta entidad se asocia con mayor morbimortalidad, mayor duración de la hospitalización y un aumento significativo en los costos de atención. Si bien la NIC es un fenómeno multifactorial, la cantidad de contraste utilizada durante la ICP se ha identificado como uno de los principales factores de riesgo, lo que ha llevado a la búsqueda de nuevas estrategias para minimizar su uso sin comprometer la eficacia diagnóstica y terapéutica del procedimiento.
Para abordar esta problemática, se han desarrollado herramientas que optimizan el uso de contraste durante la ICP. Entre ellas, el Dynamic Coronary Roadmap (DCR) aparece como una solución innovadora. Este software proyecta en tiempo real una imagen de referencia de la anatomía coronaria sobre la fluoroscopia. De este modo, el DCR genera un mapa dinámico y automatizado de las arterias coronarias, superpuesto a la imagen de fluoroscopia en vivo, lo que permite guiar los dispositivos (guías, balones y stents) de forma más eficiente y segura con menor utilización de contraste. La factibilidad técnica del DCR ya ha sido evaluada en estudios previos. En un análisis de 936 casos, la calidad de la superposición anatómica con la angiografía fue considerada “apta para uso” en el 99,5% de los casos, con baja variabilidad inter e intraobservador. Estos hallazgos respaldan la confiabilidad de la tecnología para su integración en la práctica clínica. (1)
El presente estudio se propone evaluar el impacto del uso del DCR en la utilización de contraste durante la ICP en un centro de Argentina. A pesar de la evidencia internacional que respalda su eficacia, la experiencia local reportada es limitada, lo que justifica la necesidad de generar datos específicos para nuestra realidad sanitaria. Los hallazgos de este estudio podrían facilitar la adopción de esta tecnología en los centros de cardiología intervencionista del país, con implicancias directas en la seguridad del paciente, la eficiencia operativa y la optimización de recursos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Este trabajo unicéntrico y retrospectivo analiza la base de datos del Servicio de Terapéutica Endovascular del Instituto Cardiovascular San Gerónimo (Santa Fe, Santa Fe), que recopila información desde 2017. La base permite un seguimiento sistemático a 30 días y anual, con monitoreo de las características de la población y los resultados técnicos y clínicos. Se analizan datos demográficos, antecedentes cardiovasculares, procedimientos realizados y evolución clínica. El consumo de contraste, registrado en el Informe Radiológico que se confecciona en cada paciente que ingresa a la sala de Hemodinamia, incluye la cantidad utilizada y las dosis de radiación. En procedimientos que combinan cinecoronariografía e ICP, se desagrega el consumo de contraste y radiación por cada intervención.
Población de estudio
Se incluyeron en el análisis los pacientes consecutivos sometidos a ICP entre enero y diciembre de 2024, los cuales fueron clasificados según que el procedimiento realizado fuera guiado por DCR (grupo DCR) o mediante angiografía convencional (grupo control). En todos los casos se utilizaron al menos 25 ml de contraste y las inyecciones se realizaron de forma manual. Se excluyeron únicamente los casos con shock cardiogénico al ingreso (tensión arterial sistólica <100 mmHg, frecuencia cardíaca >100 lpm, mala perfusión distal que requiriera fármacos inotrópicos o dispositivos de asistencia circulatoria mecánica) o aquellos en que se trataron únicamente lesiones en ramas laterales sin compromiso de las arterias coronarias principales. No se aplicaron otros criterios de exclusión.
Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo de operadores con experiencia en intervencionismo coronario, en la misma sala de Hemodinamia y el mismo sistema angiográfico (Azurion 3 M15, Philips).
Definiciones
Se considera ICP compleja aquella que involucra el tratamiento de múltiples vasos, el abordaje del tronco de la arteria coronaria izquierda no protegido, la intervención sobre un puente venoso, el manejo de una bifurcación verdadera o el tratamiento de lesiones con calcificación severa que requieran técnicas de ablación de calcio o lesiones trombóticas. La ICP ad hoc se define como aquella que se realiza de forma inmediata tras la cinecoronariografía diagnóstica, mientras que la ICP planificada se lleva a cabo en una intervención programada en un momento posterior a la cinecoronariografía. La nefropatía inducida por contraste (NIC) se definió como un incremento ≥0,5 mg/dL o ≥25% de la creatinina sérica basal dentro de las 48-72 horas posteriores al procedimiento.
Desenlaces
El objetivo principal de este estudio fue evaluar si el uso de DCR reduce el volumen total de contraste en las ICP. Los objetivos secundarios fueron analizar la cantidad total de radiación utilizada por ICP en cada grupo, como así también evaluar la función renal post-ICP según el uso o no de DCR.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se expresan como porcentajes y se evaluaron por medio del test de chi-cuadrado. Las variables cuantitativas fueron sometidas a test de normalidad (test de Kolmogorv-Smirnoff o el test de Shapiro-Wilk según corresponda, y se emplearon mediciones de parámetros del histograma: asimetría y curtosis). Aquellas variables que cumplieron con criterios de normalidad se expresaron como media ± desviación estándar (DE), y de lo contrario, como mediana y rango intercuartílico (RIC).
Las características demográficas, clínicas y procedimentales basales se compararon utilizando la prueba t o la prueba U de Mann-Whitney para las variables continuas según su distribución, y la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Se estableció un nivel de significancia bilateral de 0,05 para todos los análisis.
Las diferencias en el desenlace primario (consumo total de contraste) como así también en el desenlace secundario se evaluaron mediante el test-t o el test U de Mann-Whitney dependiendo de la distribución de las mismas y la varianza. Mediante regresión lineal se evaluó el impacto del uso de DCR ajustado por variables confundidoras: edad, sexo, vaso intervenido y complejidad de la ICP.
RESULTADOS
Se incluyeron en el presente análisis 480 casos de pacientes tratados con ICP entre enero y diciembre de 2024, de los cuales 201 fueron guiados por DCR (41,8%), y 279 por angiografía (58,2%).
Las variables demográficas se detallan en la Tabla 1. No se observan diferencias significativas en términos de edad y sexo, aunque los pacientes del grupo DCR presentaron mayor prevalencia de dislipidemia.
Tabla 1
Variables basales
| Variables | Grupo DCR (n = 201) | Grupo control (n = 279) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 69 (62-75) | 68 (60 - 75) | 0,170 |
| Sexo masculino | 78,8 | 75 | 0,819 |
| IMC (kg/m2) | 28 (23-31) | 28 (22-31) | 0,887 |
| Diabetes mellitus | 23,8 | 21,6 | 0,596 |
| Dislipemia | 79,7 | 67,3 | 0,006 |
| HTA | 84,9 | 86,1 | 0,723 |
| ICP previa | 32,1 | 30,7 | 0,779 |
| FEVI < 30% | 2 | 2,6 | 0,951 |
| Creatinina basal (mg/dL) | 0,88 (0,78-1,0) | 0,90 (0,73-1,0) | 0,084 |
DCR: Dynamic Coronary Roadmap; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; HTA: hipertensión arterial; ICP: intervención coronaria percutánea; IMC: índice de masa corporal. Las variables continuas se presentan como mediana (rango intercuartílico) y las categóricas como porcentaje.
En la Tabla 2 se reportan los datos del procedimiento. No existieron diferencias significativas entre ambos grupos en el tipo de procedimiento (ICP ad-hoc vs ICP programada), ni en el vaso tratado. Sí existió una diferencia significativa en proporción de ICP complejas en la rama DCR en comparación con el grupo control (39,6% vs. 17,6%, p < 0,001).
Tabla 2
Variables basales
| Variables | Grupo DCR (n = 201) | Grupo control (n = 279) | p |
|---|---|---|---|
| Tipo de procedimiento | |||
| ICP ad-hoc | 58,1 | 53,1 | 0,306 |
| ICP programada | 41,9 | 46,9 | |
| Vaso tratado | |||
| TCI | 4,1 | 7,6 | 0,195 |
| DA | 41,9 | 37,1 | |
| CX | 25,6 | 33,1 | |
| CD | 25 | 25,7 | |
| ICP compleja | 39,6 | 17,6 | < 0,001 |
CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja; DA: arteria descendente anterior; DCR: Dynamic Coronary Roadmap; ICP: intervención coronaria percutánea; TCI: tronco de arteria coronaria izquierda
Las variables categóricas se presentan como porcentaje
Consumo de contraste
Se observó una reducción significativa en el uso de contraste en el grupo DCR (medianas de 120 ml vs. 140 ml, p = 0,007) (Figura 1). Como se detalla en la Tabla 3, esta diferencia se mantiene incluso al estratificar los datos según el tipo de procedimiento y la complejidad de la ATC. Estos hallazgos, ajustados por sexo, edad y complejidad del procedimiento mediante un modelo de regresión lineal, confirman una reducción promedio de 37,3 ml (IC95%-50,5 -24,3ml, p <0,0001) de contraste por paciente en el grupo DCR.
Fig. 1
Consumo de contraste según el empleo de DCR
ICP: intervención coronaria percutánea; DCR: Dynamic Coronary Roadmap; RIC: rango intercuartílico
Tabla 3
Radiación, dosis de contraste y evolución de la función renal según el uso o no de DCR
| Grupo DCR (n = 201) | Grupo control (n = 279) | p | |
|---|---|---|---|
| Contraste total, ml | 120 (90-158) | 140 (100-200) | 0,007 |
| Contraste en ICP, ml | 100 (70-140) | 120 (80-180) | 0,001 |
| PDA, Gy.cm2 | 41,7 (25,3-68) | 45,5 (27,7-69,7) | 0,846 |
| Kerma, mGy | 517 (299-824) | 514 (315-801) | 0,567 |
| Delta de Cr, mg/dL | 0,10 (0-0,02) | 0,10 (0,01-0,2) | 0,813 |
Cr: creatinine; DCR: Dynamic Coronary Roadmap; ICP: intervención coronaria percutánea
Las variables se expresan como mediana (rango intercuartílico)
Desenlaces secundarios
Se analizó la exposición a la radiación durante cada procedimiento, expresada en términos de Kerma (indicador de cantidad de radiación emitida y recibida en el campo de trabajo, medido en Gy) y Producto dosis - área (PDA; es una magnitud dosimétrica que expresa la cantidad total de radiación emitida hacia el paciente y se mide habitualmente en Gy·cm².), sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 3). En cuanto a la función renal, dado su relación directa con el uso de medio de contraste, se evaluó la variación de la creatinina sérica (ΔCr), comparando los valores previos al procedimiento con los registrados antes del alta. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos
DISCUSIÓN
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en nuestra región que evalúa el impacto del uso del Dynamic Coronary Roadmap (DCR) en la reducción del volumen de contraste en procedimientos de ATC.
Nuestros hallazgos proporcionan evidencia relevante sobre la aplicabilidad de esta tecnología en una población no seleccionada, con comorbilidades significativas y anatomías coronarias complejas.
Las principales observaciones fueron: a) una reducción significativa en el uso de contraste en el grupo DCR (medianas de 120 ml vs. 140 ml; p=0,007); b) ajustando por edad, sexo, tipo de procedimiento y complejidad de la ATC, se observó una reducción promedio de 37,3 ml por paciente; c) no se observaron diferencias significativas en la función renal post-procedimiento ni en la exposición a radiación.
La realización de procedimientos complejos en pacientes con comorbilidades y anatomías desafiantes implica riesgos que deben minimizarse. Entre ellos, la nefropatía inducida por contraste (NIC) es una de las principales preocupaciones, con una incidencia ≤1% en pacientes sin factores de riesgo, (1,2) pero que puede ascender al 10-30% en pacientes con diabetes y/o enfermedad renal crónica tras una angiografía. (3,4)
El hallazgo de reducción en la necesidad de contraste con el empleo de DCR es consistente con otros reportes de la literatura. (5-8). El ensayo randomizado multicéntrico DCR4Contrast demostró reducciones significativas en volumen de contraste y número de adquisiciones angiográficas. (9,10) Asimismo, dos metaanálisis recientes confirmaron que el uso de DCR se asocia a menor volumen de contraste y tiempo de fluoroscopia, sin comprometer la tasa de éxito del procedimiento. (11,12)
Estudios recientes sobre técnicas de ATC con bajo contraste destacan la integración de DCR como parte de estrategias más amplias para minimizar la nefrotoxicidad. (13,14) Además, revisiones recientes y guías internacionales confirman la relevancia de la NIC y enfatizan la necesidad de estrategias preventivas. (15-18)
Si bien en nuestra cohorte no se observaron diferencias significativas en la variación de la creatinina sérica, la reducción de contraste respalda el potencial del DCR para mitigar efectos adversos. Un metaanálisis de siete estudios (2020-2024) reportó menor incidencia de NIC en pacientes sometidos a ATC guiada por DCR (OR 0,50; IC95% 0,27-0,93). (11) Asimismo, tecnologías complementarias, como los sistemas de modulación de contraste, han mostrado impacto en la reducción del uso de contraste y en la incidencia de AKI. (19)
En entornos con recursos limitados, la implementación del DCR puede representar un desafío inicial en términos de inversión tecnológica. Sin embargo, su potencial para reducir el consumo de contraste, mejorar la eficiencia del procedimiento y disminuir complicaciones renales podría compensar estos costos a mediano plazo. La disponibilidad progresiva de consolas integradas en sistemas de angiografía modernos podría favorecer su adopción regional, especialmente en centros con alto volumen de procedimientos.
Nuestro estudio presenta limitaciones: al ser observacional, persiste el riesgo de sesgo pese al ajuste multivariable, lo cual limita establecer una relación causal definitiva; además, el tamaño muestral puede no ser suficiente para detectar diferencias en desenlaces infrecuentes como la NIC.
A pesar de estas limitaciones, nuestros resultados aportan evidencia útil en un contexto regional, donde las características poblacionales y el acceso a tecnologías avanzadas pueden condicionar la implementación de innovaciones. Además de sus implicancias clínicas, la reducción del volumen de contraste tiene potenciales beneficios económicos, ya que la NIC se asocia a mayores costos hospitalarios. (20) La optimización de recursos y la mejora en la seguridad del paciente se alinean con las políticas de salud pública orientadas a reducir la morbilidad asociada al cateterismo y a mejorar la eficiencia en la atención cardiovascular.
Cabe mencionar que la adopción del DCR en nuestro centro ocurrió de manera progresiva durante el primer trimestre de 2024. No se observaron diferencias significativas en los volúmenes de contraste a lo largo del tiempo, lo que sugiere una rápida curva de aprendizaje del equipo y una integración estable de la herramienta en la práctica diaria.
CONCLUSIONES
El uso de DCR durante la ICP se asoció con una reducción significativa en el volumen de contraste sin afectar la función renal ni aumentar la exposición a radiación. Estos hallazgos, consistentes con la literatura previa, aportan evidencia local relevante en un contexto donde la variabilidad socioeconómica y el acceso a tecnologías avanzadas pueden influir en la práctica clínica. La reducción en el consumo de contraste no solo tiene implicancias en la seguridad del paciente, sino también en la optimización de costos y recursos sanitarios, alineándose con estrategias de salud pública destinadas a mejorar la eficiencia y reducir la morbilidad asociada al cateterismo.
Declaración de conflictos de intereses
(Véase formularios de conflictos de interés de los autores en la Web)
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Financiamiento
Este trabajo no recibió financiamiento específico.