rac - ¿Cuánto nos ayuda realmente un score de riesgo?

El artículo de Lobo y colaboradores publicado en el último número de la Revista Argentina de Cardiología (1) nos enfrenta a una verdad incómoda: en pacientes con diabetes tipo 2, los scores de riesgo cardiovascular no siempre coinciden, ni mucho menos nos dicen lo mismo. En esta cohorte de prevención primaria, los autores aplicaron múltiples calculadoras y observaron resultados dispares: según el modelo, entre un 10 % y un 70 % de los pacientes eran considerados de alto riesgo. ¿Qué hacemos los clínicos con esa información?

La discordancia entre herramientas es más que un problema estadístico. Es una dificultad práctica: ¿en quién intensifico el tratamiento? ¿Con quién soy más agresiva en el control de lípidos o en la elección de antidiabéticos con beneficio cardiovascular? Este trabajo muestra que, aunque hay buena correlación entre scores, la concordancia real (es decir, si coinciden o no en la clasificación final) es baja. Y eso nos deja solos, otra vez, con el juicio clínico como brújula.

La diabetes no es una entidad uniforme. Tiene fenotipos distintos, evoluciones diferentes y, sobre todo, un riesgo cardiovascular que no es igual para todos. Durante años asumimos que todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 era equivalente a un cardiópata. Hoy sabemos que eso es una simplificación peligrosa. (2) Pero pasamos al extremo opuesto: scores cada vez más complejos, que incluyen decenas de variables… y aun así no se ponen de acuerdo. (3)

En ese contexto, la búsqueda de enfermedad subclínica, como la ateromatosis carotídea que evaluaron en este estudio, vuelve a cobrar sentido. Encontrar una placa en un paciente “intermedio” puede justificar una intervención más agresiva. (4) Y, por otro lado, si un paciente sin otros factores no tiene evidencia de daño vascular, quizás podamos ser más prudentes.

El mensaje es claro: los scores ayudan, pero no deciden por nosotros. Y si bien seguimos esperando un modelo simple, calibrado localmente y útil en la práctica, mientras tanto seguimos haciendo lo que mejor sabemos: escuchar al paciente, mirar su historia, interpretar sus estudios y tomar decisiones compartidas. A veces, eso vale más que cualquier algoritmo. (5)

Consideraciones éticas

No aplica

Declaración de conflicto de intereses

La autora declara no tener conflicto de intereses.

(Véase formulario de conflictos de interés de la autora en la Web).

BIBLIOGRAFÍA

1. Lobo LM, Masson W, Molinero GB, Giunta G, Lavalle Cobo A, Masiello C, et al. Evaluación del riesgo cardiovascular en prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 2. Rev Argent Cardiol 2025;93:202-12. https://doi.org/10.7775/rac.es.v93.i3.20899

2. Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2009;26:142-8. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2008.02640.x.

3. Dziopa K, Asselbergs FW, Gratton J, Chaturvedi N, Schmidt AF. Cardiovascular risk prediction in type 2 diabetes: a comparison of 22 risk scores in primary care settings. Diabetologia. 2022;65:644-56. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05640-y.

4. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, et al. Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010;55:1600-7. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.11.075.

5. Liu J, Tang W, Chen G, Lu Y, Feng C, Tu XM. Correlation and agreement: overview and clarification of competing concepts and measures. Shanghai Arch Psychiatry. 2016;28:115-20. https://doi.org/10.11919/j.issn.1002-0829.216045.

RESPUESTA DE LOS AUTORES

Agradecemos profundamente la atenta lectura y los valiosos comentarios acerca de nuestro trabajo.

Coincidimos plenamente en que la heterogeneidad de los puntajes de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 plantea un desafío no solo metodológico, sino también práctico en la toma de decisiones clínicas. Es importante destacar que los puntajes de riesgo dependen de la población en la que se desarrollaron, lo que puede afectar su aplicabilidad y precisión en diferentes contextos. La variabilidad de un mismo puntaje de riesgo en diferentes poblaciones no es nueva: Brindle y col. pusieron en evidencia este punto al comparar el puntaje de Framingham en 71 727 pacientes incluidos en 27 estudios, lo que refleja las dificultades de utilizar un puntaje de riesgo en una cohorte distinta de aquella en la cual fue confeccionado. (Brindle P., Beswick A., Fahey T., Ebrahim S. Heart 2006;92:1752-1759).

Tal como se señala, la discordancia entre las distintas herramientas deja al médico frente a la necesidad de integrar la evidencia con el juicio clínico, la historia individual del paciente y, cada vez más, con la búsqueda de marcadores de daño subclínico. Creemos que este punto es fundamental: los puntajes de riesgo cardiovascular constituyen una ayuda, un ordenador del uso de recursos, pero no sustituyen la mirada integral ni la toma de decisiones compartidas.

Son un complemento.

También compartimos la reflexión sobre la evolución del paradigma: desde considerar a toda la diabetes tipo 2 como equivalente coronario (NCEP ATP III, JAMA 2001;285:2486-2497; Consenso SAC de Prevención Cardiovascular, Rev Argent Cardiol. 2020;88:9-3) hasta la situación actual, en la que la complejidad de los modelos no siempre se traduce en una utilidad práctica clara. La identificación de ateromatosis carotídea u otros indicadores de enfermedad vascular subclínica puede, en este escenario, aportar un criterio adicional y clínicamente relevante para personalizar la intensidad del tratamiento.

Tal como recomiendan los consensos recientes de la Sociedad Argentina de Cardiología, la estratificación del riesgo debe contemplar no solo los puntajes disponibles, sino también la evaluación de marcadores de daño vascular subclínico, en particular en pacientes con diabetes tipo 2 en prevención primaria. (Consenso SAC de Prevención Cardiovascular. Rev Argent Cardiol. 2020;88:9-3; Rev Argent Cardiol. 2024;92:F-19). Ambos documentos subrayan la necesidad de avanzar hacia modelos más simples, calibrados en nuestra población y útiles para la práctica clínica diaria, en concordancia con las reflexiones planteadas en la carta.

En definitiva, la discusión planteada en su carta enriquece el debate y refuerza la necesidad de avanzar hacia modelos de predicción más simples, mejor calibrados a nivel local y, sobre todo, aplicables en la práctica cotidiana. Mientras tanto, como bien se destaca, la combinación de ciencia, experiencia clínica y diálogo con el paciente sigue siendo nuestra herramienta más sólida. Atte,

Los autores