EDITORIAL
Confieso que he vivido
PABLO NERUDA, 1904-1973
I Confess That I
Have Lived
PABLO NERUDA, 1904-1973
Ricardo
IglesiasMTSAC,
1
1 Sanatorio
de la Trinidad Mitre
Rev Argent Cardiol
2023;91:179-181. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i3.20628
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2023;91:205-211. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i3.20631
Al
finalizar la lectura de ReSCAR, (1)
el interesante Registro de Síndromes Coronarios Agudos (SCA) en Centros de
Argentina, me vino a la mente un compendio de experiencias vividas en más de 40
años de atender y estudiar esta problemática.
A lo largo de estos años se han desarrollado una variedad de
estudios aleatorizados y observacionales, (de estos últimos los médicos
residentes fueron pioneros con los registros CONAREC), con el propósito de
abordar los distintos tipos de SCA.
Mi primer pensamiento es comprobar que, a pesar de los métodos de
diagnósticos más específicos y el avance en las terapéuticas intervencionistas
y farmacológicas, cada vez que enfrento a un paciente con un SCA persiste en mí
la duda sobre el manejo óptimo del mismo.
Los SCA conforman un conjunto de entidades clínicas de alta
prevalencia en la población y agrupan diferentes cuadros clínicos que tienen en
común el dolor precordial.
La mayor dificultad, a mi entender no es el diagnóstico, sino
categorizar el riesgo individual de cada paciente, ya que se trata de una
entidad clínica de curso errático y de difícil evaluación, producto de un
sustrato fisiopatológico complejo.
El registro ReSCAR, aporta información
pormenorizada de todo el amplio espectro de los SCA, a diferencia de anteriores
que solo se enfocan en un cuadro clínico (AI o IAMSEST o IAMCEST).
La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en
nuestro país y los factores generadores de la misma siguen sin modificarse. En
más de 20 años desde el registro STRATEG-SIA, del año 2001 hasta la actualidad,
se repite en forma preocupante la fuerte relación entre la falta de control de
los factores de riesgo coronario y el SCA (HTA en más del 60% de los pacientes,
DBT en más del 25%, dislipidemia en más del 50%,
tabaquismo actual o pasado en más del 40%). (2)
Estas evidencias deben llamar la atención al Estado, para
implementar programas a nivel sanitario, con el objetivo de modificar el
concepto ‘estilo de vida’, que parece reflejar una elección individual, por el
concepto de ‘modo de vida’, categoría sociológica que considera en forma
sistemática las condiciones económicas, sociopolíticas y culturales que son las
formas características, estables y repetidas de la vida cotidiana de las
personas y las colectividades. (3)
El accidente de placa sobre lesiones ateroscleróticas en las
arterias coronarias epicárdicas es la causa más
frecuente de los síndromes coronarios agudos. Sin embargo, existe un subgrupo
de individuos con evidencia clínica de daño miocárdico agudo y arterias
coronarias sin lesiones mayores del 50% en la coronariografía
convencional.
Un dato interesante del registro es el hallazgo de un 8,6% de
pacientes con diagnóstico de MINOCA, más cercano a los datos de la literatura.
En el estudio CRUSADE el 9% de los pacientes con SCA sin supra desnivel del
segmento ST presentaban una angiografía sin lesiones significativas. (4)
Un meta-análisis posterior que incluyó 176 mil pacientes
consecutivos de 27 ensayos clínicos, que presentaban un infarto de miocardio
sometidos a angiografía, describe una prevalencia de MINOCA de 1 a 14%, con un
promedio de 6%. (5)
Registros nacionales encontraron una incidencia entre 1 y 2,8%,
estas diferencias pueden adjudicarse al punto de corte considerado del
porcentaje de estenosis coronaria. (6,
7) Es entre 1 y 4% cuando
la definición se restringe a coronarias completamente normales (0% de
estenosis) pero llega a 5-14% cuando se considera un umbral de estenosis de
< 50%. (8)
Durante muchos años, y aún en la actualidad, en ciertas ocasiones
se difunden conceptos errados acerca de la enfermedad coronaria.
El problema se circunscribe, según la falsa creencia, a la enfermedad
obstructiva de los vasos epicárdicos coronarios,
pero el sistema arterial coronario es mucho más complejo que la anatomía que
visualizamos en la cinecoronariografía. Incorporar el
concepto de enfermedad microvascular es primordial
para comprender otros mecanismos involucrados en el proceso de
isquemia/necrosis.
El
paradigma debe estar centrado en la isquemia, no en la placa ateroesclerótica,
ya que permite un pensamiento más fisiopatológico y dinámico de la insuficiencia
coronaria.
En
lo que respecta al IAMCEST observamos una constante en todos los registros
(CONAREC XVII, ARGEN-IAM y el ReSCAR) y es el
prolongado tiempo entre el comienzo de los síntomas y la admisión al centro de
salud, superior a los 300 minutos. (9,10)
Con
la intención de modificar esta realidad, en el año 2008 se publicó un documento
confeccionado por todas las Sociedades Científicas relacionados con el infarto
y se recomendaba en ese momento, implementar campañas educacionales permanentes
en medios de difusión pública y diferentes niveles educativos sobre el
reconocimiento del dolor torácico, y la importancia de la consulta precoz. (11)
Lamentablemente
no tuvo el impacto esperado para modificar esta realidad.
La
mortalidad intrahospitalaria del IAMCEST sigue siendo elevada, más cercana a la
reportada por el registro ARGEN-IAM de 8,7%, que lo observado por el ReSCAR de 7,6%. Probablemente esto sea consecuencia del
menor número de pacientes de este último (2464 vs. 237), por lo que el IC95% de
la estimación es mayor.
Basados
en la información de los registros de SCA en nuestro país se calcula que la
cantidad de SCA “sin supra-ST” es aproximadamente de 60%, notablemente mayor
que la de los IAMCEST.
En
el IAMCEST, el beneficio de la intervención sistemática y precoz ha modificado
la historia natural, en cambio en los síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST los resultados son más controvertidos.
El
registro ReSCAR muestra un predominio del tratamiento
invasivo (84%), y precoz (en el 61% de los pacientes se realizó la cinecoronariografìa dentro de las 24 del ingreso) similar a
lo observado en varios registros nacionales de IAMSEST.
Estos
resultados subrayan la discordancia entre múltiples guías de sociedades
científicas nacionales e internacionales y la práctica actual en centros con
disponibilidad de sala de hemodinamia. (12)
Existe
un subgrupo de pacientes de extrema gravedad, (isquemia en evolución sin
elevación ST, inestabilidad hemodinámica o eléctrica) que requiere cateterismo
lo antes posible y eventual revascularización urgente.
Sin
embargo, la gran mayoría de los casos admitidos en las unidades coronarias no
presentan dichas características, y permite más tiempo para seleccionar la estrategia
que se va a implementar. Cuanto más tiempo pasa entre la admisión y el
cateterismo, mayor importancia cobra el tratamiento antiplaquetario
previo.
La
indicación de una estrategia invasiva y el momento de efectuarla dependen de
una correcta y acabada estratificación temprana del riesgo en una población que
es heterogénea.
En
el registro de la Dra. Rivero y colaboradores, la población estudiada es de
riesgo a lo sumo intermedio (mediana de puntaje GRACE 127, Fracción de eyección
media 56%, Killip y Kimball
A el 88%, con bajo riesgo de sangrado) y un dato importante es que no hay
pacientes mayores de 75 años, población con una evolución más tórpida. (13)
Obviamente
en estos centros, la elección de la estrategia de manejo inicial no se realizó
de acuerdo con la categorización del riesgo del paciente individual. Factores
socioeconómicos, demográficos y las características del centro médico pueden
influir en forma independiente sobre la elección de la estrategia terapéutica. (2,14)
La
decisión médica puede estar además influenciada por la intención de querer
solucionar el problema rápidamente, el miedo al juicio de mala praxis o por
creer que es el mejor tratamiento.
En
lo que respecta a la evolución intrahospitalaria del registro, las
complicaciones isquémicas son las esperadas para esta población (re IAM 2,84%,
angina recurrente 2,43%, angina postinfarto 2% y
trombosis intrastent 0,5%). Un dato de importante
valor será considerar las complicaciones en el seguimiento extrahospitalario.
Estos
cuadros isquémicos agudos no terminan en la unidad coronaria, la posibilidad de
eventos persiste varios meses, los fenómenos de inflamación se encuentran
involucrados en este período. El registro Buenos Aires 1 es un buen ejemplo: la
mortalidad intrahospitalaria fue del 2,7% y a los 6 meses se incrementó a 5,7%,
al igual que el infarto (de 5,2% a 8,4% en el seguimiento). (15)
Por
último, quiero felicitar a todos los participantes del registro ReSCAR y agradecerles el esfuerzo para hacernos conocer un
aspecto de la realidad de los SCA.
En
este momento tan complejo de la medicina rescato la participación voluntaria y
desinteresada del profesional médico para entregarnos este importante
documento.
Como
decía Erich Fromm “Conocer significa ver la realidad desnuda y no significa
poseer la verdad, sino penetrar bajo la superficie y esforzarse crítica y
activamente por acercarse más a la verdad”.
Declaración de conflicto de intereses
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
(Véase formulario de conflicto de intereses del autor en la
web/Material suplementario).
https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
©Revista
Argentina de Cardiología
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