EDITORIAL

Shock cardiogénico; ARGEN SHOCK 2 y el duro camino de conocer la verdad para modificar la realidad

Cardiogenic Shock; ARGEN SHOCK 2 and the Hard Road to Know the True for Changing Reality

Ricardo Levín^1,
MTSAC

¹Co Jefe de Cardiología, Sanatorio Modelo de Burzaco

Rev Argent Cardiol 2023;91:247-248. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i4.20645

VER ARTÍCULO RELACIONADO: Rev Argent Cardiol 2023;91:251-256. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i4.20650

Verdad…No puedes manejar la verdad!!!

Coronel Nathan Jessup/Jack Nicholson

“Cuestion de honor”

El hecho de resultar la principal causa de mortalidad del infarto agudo de miocardio (IAM), además de la elevada morbilidad que impone, bastaría para considerar al shock cardiogénico (SC) como un tema de interés prioritario. Sumado a lo anterior, con la excepción de la revascularización temprana y adecuada, las diversas terapéuticas intentadas hasta el presente, como el uso de drogas vasoactivas, balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) o el creciente empleo de membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO VA) se han mostrado ineficaces para reducir la referida elevada mortalidad. ^(1-5)

Los resultados del registro multicéntrico ARGEN SHOCK 2 arrojan su luz sobre el oscuro territorio del SC, y la misma al encenderse brillante e intensa puede resultar desagradable y hasta molesta. ⁽⁶⁾

Probablemente el principal resultado del estudio, con todos los atenuantes aplicables a un registro, diste de lo deseable o esperado con (a pesar de un 91,1% de revascularización) una mortalidad intrahospitalaria del 0,5%, que a los 30 días resultó del 62,5%, números que excluyen del análisis a los pacientes con complicaciones mecánicas (cuya mortalidad presumiblemente sea superior).

Pero enfrentarnos con una verdad debe dejar enseñanzas y nos obliga a tratar de entender y explicar sus razones. Y, si bien será argumentativo, podría, por la época de inclusión de los pacientes, existir algo que denominaremos “efecto pandemia” por la coexistencia parcial con el COVID-19. En favor de dicha teoría puede considerarse que de los 54 centros “iniciales” dispuestos a participar, solo poco más de la mitad (23) lograron incluir al menos un paciente con IAM y SC a lo largo de los 14 meses del estudio. Podemos agregar, abogando por dicho efecto, que dos tercios de los pacientes ingresaron al registro evidenciando SC, con un tiempo de inicio de los síntomas de seis horas (360 minutos). Aunque esto no nos permite determinar el tiempo “efectivo” de evolución del SC, un dato que claramente puede haber influenciado en los resultados observados, jerarquiza la reluctancia observada, por parte de muchos pacientes, a concurrir oportunamente a instituciones médicas durante la pandemia.

Al margen de ello, y analizando el dato positivo expresado en la alta tasa de revascularización observada, podría plantearse si el paradigma clásico de definir reperfusión exitosa, en el caso del uso de la angioplastia en el SC del IAM, debería limitarse “solamente” a la determinación del grado de flujo TIMI (si bien ello resulta lo universalmente aceptado y utilizado) o tal vez, deberían agregarse otro tipo de criterios que expresen, por un lado, el grado de compromiso tisular y, por otro, la mejoría efectiva tras el tratamiento.

Un sesgo probable, pero frecuente en nuestros registros, es cierto grado de “desbalance” en la distribución geográfica de los centros. En el ARGEN SHOCK 2, de los 54 centros “iniciales” 33 (61,1%) pertenecían a CABA y provincia de Buenos Aires, y entre ellas estaban 14 (60,1%) de las 23 instituciones que efectivamente incluyeron pacientes.

Algunas consideraciones sobre los recursos utilizados.

Está claro que el catéter de Swan-Ganz (utilizado en el 33,3% de los casos) no es un tratamiento, que no “cura” per se, y, a lo sumo en manos expertas, permitirá corroborar al diagnóstico y contribuir al manejo del SC, proveyendo información que, apropiadamente procesada, podría llevar a cambios de estrategias y esto influir en el pronóstico. ^(7,8)

El BCIAo se empleó en un 30,1%, lo cual ante un 66% de pacientes que ingresaron en SC, casi todos bajo drogas vasoactivas, llevaría al planteo teórico de que su uso podría haber sido superior, si bien su beneficio no está demostrado en la clínica (a pesar de resultar fisiológicamente lógico). Además, colocar un BCIAo, no implica necesariamente efectuarlo tempranamente y la elevada tasa de complicaciones (29,4%) merecería un análisis aparte.

En el caso de la ECMO VA, además de requerir una cierta estructura de sostén logística asociada a su utilización, hasta el presente tampoco ha demostrado influir en el pronóstico. ⁽⁹⁾

Para terminar, casualmente, o no, el Consejo de Emergencias y Cardiología Critica ha finalizado su Consenso de Shock Cardiogénico el cual será presentado en el próximo Congreso SAC 2023. ⁽¹⁰⁾ El mismo y el excelente aporte de Castillo Costa y cols, como los que habitualmente efectúa el Área de Investigación SAC, sumados al registro LATIN SHOCK ((NCT:05246683) en desarrollo, intentan ser contribuciones que lleven a la comprensión y posterior cambio de una realidad que, indefectiblemente, necesita ser modificada.

Declaración de conflicto de intereses

El autor declara que no tiene conflicto de intereses

(Véase formulario de conflicto de intereses del autor en la web).

https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/

BIBLIOGRAFÍA

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5. Thiele H, Zeymer U, Thelemann N, Neumann FJ, Hausleiter J, Abdel-Wahabet M, et al. IABP-SHOCK II Trial (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II) Investigators; IABP-SHOCK II Investigators. Intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: long-term 6-year outcome of the randomized IABP-SHOCK II trial. Circulation 2019;139:395-403. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038201

6. Castillo Costa Y, Delfino F, Garcia Aurelio M, D’Imperio H, Macin SM, Villaroel R, y cols. Shock Cardiogénico en el Contexto de los Sindromes Coronarios Agudos en Argentina: Resultados del Registro ARGEN SHOCK 2. Rev Argent Cardiol 2023;91:251-256 http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i4.20650

7. Bilbao J, Ruano C, Roel V, Cohen Arazi H, Duronto E, Villarreal R, y cols. Consenso de monitoreo hemodinámico invasivo y no invasivo en cuidados intensivos cardiovasculares. Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Argent Cardiol 2022;90 (Suplemento 3):1-50.

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9. Ostadal P, Rokyta R, Karasek J, Kruger A, Vondrakova D, Janotka M et al for the ECMO-CS Investigators. Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock: Results of the ECMO-CS Randomized Clinical Trial. Circulation 2023;147:454-64. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062949

10. Levin R, Ruano C, Rios I. Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Cardiología Critica. Consenso de Shock Cardiogénico (en redacción).