Introducción
La hipertensión arterial (HTA) tiene una alta prevalencia en los adultos mayores a partir de los 60 años, que alcanza de 70 a más del 80 por ciento luego de los 70 años, (1,2) en la mayoría de los casos HTA sistólica aislada (HTASA). (3,4) La HTASA se define como una presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg. con una PA diastólica (PAD) por debajo de 90 mmHg. Numerosos estudios y metaanálisis han demostrado el claro beneficio del tratamiento de la HTASA en pacientes añosos, incluidos aquellos mayores de 80 años. (4-6)
La hipotensión arterial (HA) provocada por las drogas antihipertensivas, sea sintomática o no, es uno de los efectos indeseables más preocupantes en hipertensos añosos, que puede determinar por un lado la alteración o suspensión de la medicación con sus consecuencias clínicas negativas, y por otro, producir complicaciones como caídas con riesgo de fracturas, alteraciones cognitivas, disfunción renal y lesiones silentes cerebrales. (7-10)
Sin embargo, últimamente han aparecido trabajos en la literatura que demostraron la seguridad y la significativa disminución de la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes que disminuían los valores de la PAS con el tratamiento a valores cercanos a los 120 mmHg. o hasta donde fueran tolerados, como por ejemplo las recientemente presentadas Guías de Hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología que sugieren una meta de 120-129 mmHg. para la PAS, si es bien tolerada, para todos los pacientes adultos hasta los 85 años. (11)
El monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24hs. (MAPA) ha demostrado entre otras cosas, una mayor precisión para evaluar el comportamiento de la PA durante la vida diaria y la respuesta al tratamiento específico. (12,13)
El objetivo de nuestro estudio fue valorar la presencia y frecuencia de HA sintomática o no en pacientes añosos, mayores de 65 años y bajo tratamiento antihipertensivo utilizando el monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24hs.
Material y métodos
Retrospectivamente se analizaron los MAPA de 12 177 pacientes efectuados entre enero de 2017 y julio 2025, realizados en un solo Centro de nuestra ciudad especializado en HTA. Los sujetos concurrieron exclusivamente en horario matinal (entre las 08 y 10hs.), donde se procedió a la colocación del equipo. De los 12 177 MAPA se descartaron 1327 por deficiencias técnicas, quedando una muestra total de 10 850 estudios. De los mismos, 1779 (16,4%) fueron de pacientes de más de 65 años, de los cuales se descartaron 322 por no estar hasta ese momento bajo tratamiento antihipertensivo. Quedó una muestra final de 1457 estudios a analizar. Todos los pacientes eran portadores de HTASA y autoválidos, y varios de ellos portadores de comorbilidades asociadas.
De la muestra final analizada, 864 pacientes (59,3%) eran mujeres, con edad media de 73,1 años (rango 65-96). Los sujetos fueron divididos en tres grupos etarios: de 65 a 69 años (G1, n=539,37%), de 70 a 79 (G2, n=670,46%) y de 80 años o más (G3, n=248,17%). (Tabla 1)
Tabla
1: Distribución etaria de la muestra total (n=1457) y de los pacientes con hipotensión arterial (n=57)
| Variable | Total | 65 a 69 años | 70 a 79 años | 80 años o más |
|---|---|---|---|---|
| Total | 1457 | 539 (37%) | 670 (46%) | 248 (17%) |
| Mujeres | 864 | 294 (34%) | 400 (46,3%) | 170 (19,7%) |
| Hombres | 593 | 245 (41,3%) | 270 (45,5%) | 78 (13,2 %) |
| Edad Media (años) | 73,1 | |||
| Hipotensión arterial | ||||
| Total | 57 | 31 (54,4%) | 17 (29,8%) | 9 (15,8%) |
| Mujeres | 35 | 23 (65.7%) | 11 (31,4%) | 1 (2,9%) |
| Hombres | 22 | 8 (36,4%) | 6 (27,3%) | 8 (36,4%) |
| Edad Media (años) | 69 |
Los MAPA fueron realizados con equipos calibrados SpaceLabs 90207 y 90217, Spacelabs Healthcare Company Headquarters: 5150 220th Ave SE, Issaquah, WA 98029 PO Box 7018, bajo las actuales exigencias de calidad técnica y utilizando los valores de normalidad/anormalidad aceptados por las diferentes Guías de las Sociedades de Hipertensión Arterial, incluidas las nacionales. Brevemente, los estudios debían tener al menos el 70% de las tomas válidas, se aceptó la ausencia de solo una toma horaria, y no fueron tenidos en cuenta los valores de PA obtenidos en la siesta. Se consideró como HTA no controlada con el tratamiento a los valores del promedio diurno ≥ 135 mm Hg para la PAS y/u 85 mmHg para la PAD; o del promedio de 24hs mayor ≥ 130 para la PAS y/u 80 mmHg para la PAD.
La hipotensión arterial se define como la disminución de la presión arterial sistémica por debajo de 90 y 60 mmHg de la PAS y la PAD respectivamente o una PA media (PAM) <65. (14) Como las diferentes Guías de HTA no definen claramente los niveles de corte para considerar HA por el MAPA, y pensando en la elevada edad promedio de nuestros pacientes bajo tratamiento antihipertensivo, consideramos arbitrariamente en definir HA si observábamos cualquiera de las cuatro circunstancias siguientes: presión arterial sistólica diurna (PASD), o PAS de 24hs (PAS24) < 100 (99) mmHg o, además, si obteníamos una presión arterial media diurna (PAMD) o de 24hs (PAM24) < 73 mmHg surgida del valor de la PAS y PAD de 99-60 mmHg (PAD + 1/3 de la diferencial), ajustadas al corte definido para considerar HA.
Análisis estadístico
Los resultados fueron descriptos y analizados a través de frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y medidas resumen de posición y dispersión para las variables cuantitativas. También se describieron asociaciones entre variables categóricas a través de tablas de contingencia y las asociaciones entre variables cuantitativas continuas a través de diagramas de dispersión. Para evaluar las asociaciones entre variables categóricas se utilizó la prueba chi-cuadrado. Los valores p < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Todos los análisis fueron realizados utilizando el software R versión 2.6.2 (R Core Team, 2008).
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra Institución y cumplió con los requisitos de la Declaración de Helsinki. (15)
Resultados
Los valores de media (desviación estándar, DE) de la PA obtenidos en los 1457 pacientes fueron para la PASD:130,01 (12,92) mmHg; para la PAS24:126,14 (12,03) mmHg; para la PAMD 93,86 (8,86) mmHg y para la PAM24:90,29 (8,45) mmHg. respectivamente. Los valores medios de la PA presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos, p < 0,001. (Tabla 2)
Tabla 2
Valores de presión arterial obtenidos en la población general estudiada (n=1457)
| Variable | Total | 65 a 69 años | 79 a 79 años | 80 años o más | Valor P |
|---|---|---|---|---|---|
| PASD | 130,01 (12,92) | 129,14 (13,67) | 130,55 (11,9) | 130,54 (13,92) | <0,001 |
| PAS 24 | 126,14 (12,03) | 125,3 (12,28) | 126,56 (11,41) | 126,94 (13,12) | < 0,001 |
| PAMD | 93,86 (8,86) | 94,32 (9,21) | 93,76 (8,45) | 93,1 (9,16) | < 0,001 |
| PAM 24 | 90,29 (8,45) | 90,57 (8,77) | 90,24 (8,06) | 89,8 (8,77) | < 0,001 |
PAM 24: Presión Arterial Media de 24h; PAMD: Presión Arterial Media Diurna; PAS 24: Presión Arterial Sistólica de 24h; PASD: Presión Arterial Sistólica Diurna;
Los valores se presentan como media (desviación estándar)
Tabla 3
Valores de presión arterial obtenidos en la población con hipotensión arterial (n=57)
| Variable | Total | 65 a 69 años | 79 a 79 años | 80 años o más | Valor P |
|---|---|---|---|---|---|
| PASD | 94,02 (3,74) | 94,52 (3,69) | 93,88 (4,04) | 92.56 (3,28) | 0,384 |
| PAS 24hs | 93,95 (3,44) | 94 (3,71) | 93,82 (3,21) | 94 (3,24) | 0,985 |
| PAMD | 71,05 (4,08) | 71,77 (3,96) | 71,12 (4,43) | 68,44 (3) | 0,096 |
| PAM 24hs | 70,6 (3,62) | 71,03 (3,75) | 70,71 (3,75) | 68,89 (2,62) | 0,297 |
PASD: Presión Arterial Sistólica Diurna; ; PAS 24: Presión Arterial Sistólica de 24h; PAMD: Presión Arterial Media Diurna; PAM 24: Presión Arterial Media de 24h. Los valores se presentan como media (desviación estándar)
De los 1457 estudios analizados, 57 (el 3,91%) cumplieron con los criterios de HA y en solo 9 de ellos, el 16%, los pacientes expusieron como únicos síntomas probablemente atribuibles a la HA, mareos y debilidad. Ninguno manifestó efectos mayores como síncopes o caídas. El promedio de edad de estos 57 pacientes fue de 68,8 años (Tabla 1), mientras que los valores de PA no mostraron diferencias significativas (Tabla 3)
De los 57 casos de HA, el 53,5% (n= 31) correspondió al G1, el 30,7% (n= 17) al G2, y el 15,8% (n=9) al G3
El promedio de drogas per cápita utilizado en los 1457 pacientes fue de 2,1. Los antagonistas del receptor de angiotensina II fueron los fármacos mayormente administrados (48%), y los antagonistas cálcicos, los diuréticos, los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversión, fueron en ese orden las otras drogas utilizadas. De los 1457 pacientes 445 (30,5%) estaban bajo monodrogas, mientras que 1012 (69,5%) lo estaban bajo combinaciones; de esos 1012, 568 (56,1%) con dos drogas; 353 (34,9%) con tres drogas y 91 (8,9%) con tres o más drogas. (Figura 1).
Entre los 57 pacientes que mostraron HA, 25 (43,9%) empleaban monodrogas, y 32 (56,1%) combinaciones En el G1 el 50% estaba con monodrogas y el 50% con combinaciones, en el G2 el 33% con monodrogas y el 66% con combinaciones y en el G3 el 50% con monodrogas y el 50% con combinaciones.
El 28,97% de los sujetos estudiados presentaba patologías asociadas, especialmente cardiometabólicas. (Figura 2) Los pacientes portadores de insuficiencia cardíaca estaban todos hemodinámicamente compensados (CF I-II) y los pacientes renales, en los grados 1 a 3 de la insuficiencia renal.
Discusión
La HTA y en especial la HTASA tienen su mayor prevalencia por encima de los 60 años. (1,2) Es claro el beneficio demostrado en términos de reducción de eventos cardiovasculares fatales y no fatales con el tratamiento de la HTA en estos pacientes añosos, incluidos los mayores de 80 años. (4,7,16) Es aceptado que la PAS y otros factores como la presión del pulso son predictores de eventos cardiovasculares en adultos mayores debido a la disminución de la distensibilidad arterial. Las recomendaciones actuales de las diferentes Guías de HTA, metaanálisis y estudios prospectivos randomizados, sugieren como meta reducir en estos pacientes los valores de PAS tan bajos como sea posible o como sean tolerados, o al menos < 140 mmHg. (17, 18)
Uno de los efectos clínicamente indeseables más frecuentes producidos por el tratamiento antihipertensivo ante la necesidad de disminuir la PAS especialmente a los nuevos valores sugeridos, es la posibilidad de llevar a la HA sintomática o no, y provocar una disminución en la perfusión cerebral, lo que puede conducir a mareos, intolerancia ortostática, síncopes o a caídas con lesiones de diferente magnitud.(18) La disminución de la sensibilidad barorrefleja a los estímulos hipotensores, con escaso aumento de la frecuencia cardíaca, la menor cantidad de agua corporal total y enfermedades crónicas como Parkinson, diabetes, etc., son algunos de los mecanismos fisiológicos alterados y patologías que pueden contribuir a la aparición de HA en estos pacientes añosos bajo tratamiento antihipertensivo. (20,21)
Sin embargo, la HA producida exclusivamente por el tratamiento antihipertensivo, parecería ser menos frecuente que lo esperado. El estudio ONTARGET, efectuado en 8502 pacientes para comparar la eficacia del telmisartán vs. ramipril en pacientes con enfermedad vascular y alto riesgo de diabetes, mostró que solo el 4,8% manifestó síntomas de HA y solo el 0,3% un episodio sincopal.(10) El estudio SPRINT enroló 9361 pacientes de alto riesgo cardiovascular no diabéticos, con el objetivo de evaluar si una PAS menor a 120 mm Hg, en comparación con menos de 140 mm Hg, resultaba en menores eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales y muerte por cualquier causa. En dicho estudio, el 2,4% de los pacientes presentaron HA en el grupo con tratamiento intensivo vs. el 1,4% en el menos intensivo; la presencia de síncope fue de 2,3% en el intensivo vs. 1,7% en el menos intensivo, y de caídas que requirieron internación 2,2% en el intensivo y 2,3% en el menos intensivo. Paradójicamente, la hipotensión ortostática fue menor en el grupo de tratamiento más intensivo (16,6% vs. 18,3% en la otra rama). (17)
El más reciente estudio chino STEP enroló 8511 pacientes de entre 60 y 80 años, 24% de ellos entre 70 y 80 años, portadores de HTASA, con el objetivo de evaluar si el tratamiento intensivo (PAS 130 a <110 mm Hg) reducía el riesgo cardiovascular con relación al tratamiento estándar (PAS de 150 a <130 mm Hg). La incidencia de mareos, síncope y fracturas no difirieron significativamente entre los dos grupos, aunque la de HA fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo (3,4% frente a 2,6%).(18)
En concordancia con lo mencionado anteriormente y a pesar de que otros trabajos han hallado una prevalencia de HA postural y/o posprandial en adultos mayores con HTASA del 20% (22) y otros de hasta el 34%, aunque utilizando valores de corte diurnos para HA por MAPA desde los 105 mmHg, (23) en el nuestro comprobamos que solo 57 pacientes, el 3,91%, presentaban valores en el rango de HA. De ellos, solo 9, el 16%, refirió síntomas referidos como mareos, debilidad especialmente matinal y fatiga. Fuera de los mencionados, ninguno manifestó otros, así como tampoco caídas. El bajo porcentaje de pacientes con HA comprobado en nuestro estudio tiene el valor adicional de haber sido demostrado, a diferencia de los otros estudios, mediante un MAPA. Reconociendo que los valores obtenidos por este método se condicen con mayor exactitud con los valores reales de la PA en comparación con los registrados en el consultorio, los mismos podrían representar con mayor precisión la real prevalencia de la HA en este grupo de pacientes.
Otro aspecto para tener en cuenta es que muchos hipertensos mayores tienen diversos grados de fragilidad, condición que los hace más propensos a la HA, a las caídas y fracturas de cadera. (8,22) En el estudio SPRINT, (17) que incluyó 815 pacientes frágiles, el beneficio de un control más intensivo de la PA fue demostrado tanto en los adultos mayores como en los adultos frágiles, siendo los eventos adversos similares en los dos grupos de tratamiento, y no dependientes de la fragilidad. En nuestro subgrupo de pacientes, si bien la fragilidad pudo haber existido en cualquiera de ellos, en los mayores de 80 años, y pese a que el 50% utilizaba combinaciones de drogas, solo el 15,8% (9 pacientes) tuvieron HA, algo similar a lo hallado en el mencionado estudio SPRINT, donde los sujetos bajo tratamiento intensivo tuvieron menos HA que los del tratamiento menos intensivo. Si bien no fue nuestro trabajo diseñado para evaluar fragilidad, la baja incidencia de HA y síntomas refuerzan nuevamente la seguridad, al menos clínica, del tratamiento antihipertensivo en este grupo etario, que no parecería depender de la intensidad de este.
Otro dato de interés es el hecho del muy buen control de la PAS observada en el análisis de los estudios, ya que la gran mayoría de los pacientes tuvieron su PAS controlada con el tratamiento a los valores sugeridos por las Guías en los tres grupos, y solo un bajo porcentaje de ellos tuvieron HA sintomática, lo que ratifica una vez más la seguridad de poder incrementar las drogas antihipertensivas en estos pacientes hasta lograr los objetivos de descenso tensional. Este buen control de la PA podría corroborar lo ya demostrado anteriormente por otros, en donde pacientes hipertensos añosos con buen control de la PA con el tratamiento, presentaron menos frecuentemente hipotensión ortostática que aquellos que no la tenían controlada, avalando que plantearse un objetivo de descenso tensional más bajo no parece causar HA. (20,21)
Al igual que los hipertensos más jóvenes, la mayoría de los pacientes añosos van a requerir dos o más drogas para controlar la PA, tal como lo evidenciaron grandes estudios como SHEP y Syst-Eur. (5,24) No obstante, en los pacientes añosos fuera de las urgencias o emergencias, parece criterioso reducir los valores de PAS en forma gradual hasta llegar al objetivo para minimizar la posibilidad de síntomas isquémicos y especialmente de HA. (25)
El grupo de nuestros pacientes no fue la excepción respecto de la cantidad de drogas empleadas. El análisis del MAPA de los 1457 pacientes determinó que se necesitaron 2,1 drogas por paciente para el control de la PA, siendo las combinaciones de fármacos lo más empleado. Si bien los antagonistas del receptor de angiotensina fueron las drogas más frecuentemente utilizadas, se emplearon todas las principales clases de antihipertensivos sin diferencias significativas en la presencia de HA, lo que estaría de acuerdo con lo expresado en las guías del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón de 2017, que aduce que las clases de fármacos de primera línea tienen bajo riesgo de causar HA. (12)
En los 57 pacientes en cuyos estudios MAPA comprobamos HA, se emplearon monodrogas en el 43,9% (n=25) y combinaciones en el 56,1% (n= 32). Interesantemente, analizados los tres grupos, y a pesar de que el de mayor edad (G3) tuvo un 50% de los pacientes tratados con combinaciones, fue este en el que proporcionalmente menos episodios de HA se registraron, lo cual ratifica la tendencia actual de emplear las combinaciones de drogas para el control de la PAS en los muy mayores, con escasos efectos secundarios. Las diversas guías y metaanálisis nos sugieren que lo más importante para disminuir el riesgo cardiovascular es la reducción de la PA tanto en pacientes jóvenes como ancianos, y no la elección del fármaco antihipertensivo. (26) Nuestros hallazgos concuerdan con lo anterior y con lo observado en otros estudios, en donde la utilización efectiva de las principales familias de drogas fue bien tolerada por los pacientes añosos y con escasos efectos secundarios. (27)
Aparte de la arriba mencionada fragilidad, los pacientes hipertensos añosos son en general portadores de diversas comorbilidades asociadas ya sean cardiovasculares o no, lo que implica la administración de diferentes drogas que pueden tener efectos sobre la presión arterial aumentando o disminuyéndola. En nuestra población estudiada, el 28,9% de los pacientes padecía, fuera de la HTA, diversas patologías cardiovasculares, metabólicas y no cardiovasculares, con la mayoría de estas últimas bajo el tratamiento específico. Sin embargo y a pesar de ello, las drogas suministradas juntamente con las antihipertensivas no evidenciaron potenciarse en forma significativa para producir HA. Lo hallado fue observado previamente en otros trabajos donde no se encontró una relación entre HA y otras comorbilidades en forma significativa, (28) sin embargo, en otros, se encontró una asociación con diabetes mellitus, demencia y enfermedad de Parkinson. (29)
Se ha observado que un excesivo descenso de la PAD se relacionaría con la posibilidad de producir eventos cardiovasculares especialmente coronarios. Todavía existe controversia con relación a cuál es la PAD mínima a la que conviene llegar, en especial en los pacientes añosos con HTASA. Estudios como SHEP e INVEST, encontraron un aumento significativo de eventos cardiovasculares cuando la PAD era ≤60 mmHg, (30,31) ya que se puede comprometer la perfusión tisular, la coronaria y posiblemente aumentar el riesgo cardiovascular. Sin embargo, otros estudios no han hallado esta relación y atribuyen la presencia de una curva J no al efecto adverso del tratamiento, sino a las malas condiciones físicas, comorbilidades y/u otros fármacos. (32) No obstante, existe consenso en no disminuir la PAD a menos de 55-60mmHg. En nuestro análisis ningún promedio grupal de la PAD estuvo por debajo de dicha cifra.
Limitaciones del estudio
Si bien todos los pacientes fueron advertidos antes y después del estudio sobre la necesidad de registrar y haber registrado en el reporte diario cualquier síntoma que presentasen o hubiesen presentado, no tenemos forma de comprobar el cumplimiento efectivo de ello.
Por otro lado, y a pesar de haber investigado acerca de la presencia de otras comorbilidades y de la toma de otros fármacos, algunos con probable acción sobre la vasculatura arterial, no podemos descartar la presencia de otras patologías o la toma de alguna otra droga no declaradas en el reporte, algo común de observar en pacientes añosos, que hubiesen podido influir en los valores de la PAS.
Tampoco efectuamos un cuestionario sobre fragilidad, algo que podría haber contribuido con información adicional interesante para el estudio.
Conclusiones
Nuestro trabajo demostró en pacientes añosos portadores de hipertensión arterial sistólica aislada bajo tratamiento, escasa aparición de síntomas y en especial de hipotensión arterial utilizando las principales clases de drogas antihipertensivas.
En base a estos resultados y de acuerdo con lo sugerido por la mayoría de las actuales Guías, la decisión de iniciar y el objetivo a lograr con el tratamiento antihipertensivo, no dependería tanto de la edad sino de las condiciones de fragilidad y/o algunas comorbilidades asociadas.