INTRODUCCIÓN
La carga global de enfermedad cardiorrenal asociada a la diabetes tipo 2 (DM2) ha aumentado de manera sostenida en las últimas décadas. (1) La coexistencia de enfermedad cardiovascular (ECV), insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad renal crónica (ERC) configura un fenotipo de muy alto riesgo, caracterizado por una progresión acelerada y una elevada tasa de eventos clínicos adversos. En este contexto, el desarrollo de nuevas terapias con impacto cardiorrenal ha modificado de manera sustancial el enfoque terapéutico. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) y, más recientemente, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides no esteroideos como la finerenona, han demostrado reducir eventos cardiovasculares, hospitalizaciones por IC y progresión de la enfermedad renal, independientemente del control glucémico.(2) Como consecuencia, múltiples guías internacionales han incorporado estas terapias con recomendaciones con alta fuerza de indicación y elevado nivel de evidencia en pacientes con diabetes y enfermedad cardiorrenal.
Sin embargo, a pesar de la solidez de la evidencia disponible, diversos estudios han demostrado una marcada discrepancia entre las recomendaciones de las guías y su implementación en la práctica clínica. En poblaciones con DM2 y ECV establecida, la utilización de terapias basadas en evidencia sigue siendo subóptima, con una baja proporción de pacientes que reciben combinaciones terapéuticas completas.(3) Este fenómeno, conocido como “brecha terapéutica”, representa una fuente relevante de riesgo residual potencialmente evitable.
Las brechas en el manejo cardiometabólico son alarmantes. Por ejemplo, en una población de 155 958 pacientes en Estados Unidos con DM2 y ECV aterosclerótica establecida, sólo el 2,7% recibía las terapias indicadas basadas en la evidencia. (4)
En un estudio realizado en 2019 en la República Argentina, se observó que solo el 12,8% de los pacientes con DM2 y ECV recibían iSGLT2 y el 3,04% arGLP-1. (5)
No se han descrito métricas integradas específicamente diseñadas para cuantificar esta brecha mediante la estratificación de las indicaciones según su clase de recomendación y la ponderación predefinida de las terapias de acuerdo con su importancia clínica relativa.
OBJETIVO
El objetivo de este estudio fue cuantificar la brecha terapéutica en pacientes con DM2 y enfermedad cardiorrenal de muy alto riesgo mediante un índice proporcional, diferenciando terapias según su clase de recomendación (Clase IA y Clase IIA), y evaluar los factores clínicos asociados a una mayor omisión de terapias basadas en la evidencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
El grupo FERICODIAB recabó información de pacientes adultos con DM2 para el estudio de ferropenia. Se recopilaron en forma prospectiva datos de sujetos con DM2 con anemia actual o previa, DM2 con IC y/o DM2 con ERC. De 505 pacientes del registro FERICODIAB, 4 fueron eliminados por incorporación fuera de criterios de inclusión y 14 por datos inconsistentes. De los 487 pacientes restantes se recabaron datos de 367 pacientes que presentaban IC y/o ERC definidos por los investigadores con base en los antecedentes personales (diagrama de flujo en la Figura 1).
Se recolectaron variables demográficas, clínicas y bioquímicas, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), duración de la diabetes, hemoglobina glicosilada (HbA1c), presión arterial, función renal (tasa de filtrado glomerular estimada, TFGe), albuminuria y relación albúmina creatinina urinaria (RAC), otras comorbilidades y tratamiento actual. Se definió como ECV a la presencia de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y/o enfermedad vascular periférica.
Se definieron criterios de elegibilidad por terapia y por clase de recomendación (IA y IIA). Las clases de recomendación se basaron en guías internacionales contemporáneas (ADA/EASD, (6), KDIGO, (7) y ESC, (8) unificadas por consenso del grupo de investigadores principales del estudio, tomando la premisa primaria de que se trata de una población con DM2 asociada a antecedentes de ERC y/o IC.
Con base en las guías citadas se definieron:
Indicaciones IA
1- iSGLT2 para todos los pacientes con TFG ≥ 20 mL/min/1,73m2.
2- arGLP-1 para todos los pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 27 kg/m2 + ECV y/o ERC con una TFGe >15 mL/min/1,73m2.
3- Antiagregantes para todos los pacientes con ECV establecida y hemoglobina (Hb) >12 g/dL (mujeres) o > 13 g/dL (hombres).
4- Estatinas para todos los pacientes entre 40 y 75 años.
5- Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (iSRAA) para pacientes con hipertensión arterial (HTA) y ERC o pacientes con HTA y ECV establecida.
6- Finerenona para pacientes con ERC con RAC ≥ 30 mg/g y TFGe ≥ 25 mL/min/1,73m2.
Indicaciones IIA
1- Terapia combinada de iSGLT2 y arGLP-1 para pacientes con ECV establecida y TFGe ≥ 15mL/min/1,73m2.
2- iSRAA para todos los pacientes con HTA.
3- Terapia combinada de finerenona e iSGLT2 para pacientes con RAC ≥ 100 mg/g y TFGe entre 30–90 mL/min/1,73m2.
Construcción de un índice de brecha terapéutica
Para cuantificar la brecha terapéutica se desarrolló un índice compuesto ponderado (índice de brecha terapéutica proporcional, IBT-prop), basado en la metodología de construcción de indicadores compuestos (composite performance measures o composite quality indicators), utilizada para integrar múltiples indicadores de calidad asistencial en una única medida resumen. (9) Cada intervención farmacológica recomendada recibió un peso predefinido de acuerdo con su importancia relativa dentro del manejo integral del síndrome cardiorrenometabólico. La asignación de los pesos fue establecida a priori por el grupo investigador considerando la amplitud y consistencia de la evidencia disponible sobre reducción de eventos cardiovasculares y renales, el impacto sobre múltiples dominios del síndrome cardiorrenometabólico y el rol de cada intervención dentro de las recomendaciones contemporáneas de las principales guías internacionales. Bajo este esquema, los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 recibieron un peso de 2,0; la finerenona un peso de 1,5; y las estatinas, los iSRAA y la terapia antiagregante un peso de 1,0.
El IBT-prop se calculó como la suma de los pesos correspondientes a las terapias indicadas y no prescritas, dividida por la suma de los pesos de todas las terapias indicadas para cada paciente, obteniéndose un índice continuo entre 0 (ausencia de brecha terapéutica) y 1 (brecha terapéutica completa).
Análisis estadístico
Se describieron brechas por terapia entre los pacientes elegibles, distribuciones del IBT y comparaciones por subgrupos. Se evaluaron predictores independientes del IBT para las indicaciones IA (IBT-IA) e indicaciones IIA (IBT-IIA) mediante regresión lineal multivariada donde las variables independientes (predictores) fueron edad, sexo, IMC, HbA1c, duración de diabetes, IC, ERC, ECV, HTA, dislipidemia (DLP) y tabaquismo (TBQ). Dado que el IBT es una variable acotada entre valores de 0 y 1, el análisis principal se realizó mediante regresión lineal por su interpretabilidad clínica, y adicionalmente se realizó regresión beta como análisis de sensibilidad.
Se utilizaron EPIINFO, R y JAMOVI para todos los análisis.
Consideraciones éticas
El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología con código de registro número 8426, acorde con las normativas internacionales para la investigación clínica incluidas las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas y la Declaración de Helsinki y sus enmiendas. (10)
RESULTADOS
Se obtuvieron datos de 367 pacientes con una edad media de 70,0 ± 11,1 años, 226 (61,6%) de sexo masculino. La prevalencia de HTA fue del 92,1% (n = 338) y de DLP de 86,1% (n = 316), mientras que el antecedente de TBQ se observó en el 6,5% (n = 24). El IMC medio fue de 30,9 ± 6,1 kg/m², y la duración media de la DM2 fue de 16,0 ± 9,9 años, reflejando una enfermedad metabólica de larga evolución. La enfermedad hepática asociada a disfunción metabólica (MASLD) estuvo presente en el 33,5% (n = 123). Desde el punto de vista cardiorrenal, una TFGe <60 mL/min/1,73 m² se observó en 195 participantes (53,1%). Al considerar la definición analítica de ERC utilizada en el estudio —TFGe <60 mL/min/1,73 m² o RAC >30 mg/g—, 296 participantes (80,7%) cumplieron criterios, de los cuales 61 presentaban además IC . La RAC resultó en una mediana de 48,3 y en un rango intercuartilo de 15 a 201 mg/gr en las 309 determinaciones disponibles. La IC estuvo presente en 94 participantes (25,6%) y 61 (16,6%) presentaron coexistencia de IC y ERC. En cuanto a la ECV, el 27,5% (n = 101) presentó enfermedad coronaria, el 6,8% (n = 25) antecedente de enfermedad cerebrovascular y el 14,7% (n = 54) enfermedad vascular periférica. En conjunto, estos datos describen una cohorte de edad avanzada, con DM2 de larga evolución y muy alta carga de comorbilidad cardiorrenal, representativa de una población de muy alto riesgo cardiovascular y renal. En la Tabla 1 observamos las características basales de la población.
Tabla 1
Características demográficas de la población total y según género
| Variable | Total | Hombres | Mujeres | p |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 70,0 ± 11,1 | 70,3 ± 11,1 | 69,7 ± 11,3 | 0,618 |
| IMC (kg/m2) | 30,9 ± 6,1 | 31,0 ± 5,6 | 30,8 ± 7,1 | 0,884 |
| HbA1c (%) | 7,2 ± 1,5 | 7,1 ± 1,4 | 7,3 ± 1,6 | 0,177 |
| TFGe (ml/min/1,73 m2) | 61,5 ± 26,8 | 56,7 ± 24,3 | 69,9 ± 28,6 | <0,001 |
| Hemoglobina (g/dL) | 13,0 ± 2,0 | 13,6 ± 2,0 | 12,0 ± 1,5 | <0,001 |
| HTA | 338/367 (92,1%) | 211/226 (93,4%) | 111/124 (89,5%) | 0,288 |
| DLP | 316/367 (86,1%) | 200/226 (88,5%) | 101/124 (81,5%) | 0,098 |
| TBQ | 24/367 (6,5%) | 16/226 (7,1%) | 8/124 (6,5%) | 0,999 |
| TFGe<60 ml/min/1,73 m2 | 195/367 (53,1%) | 136/226 (60,2%) | 52/124 (41,9%) | 0,002 |
| Albuminuria >30 mg/g | 204/309 (66,0%) | 128/188 (68,1%) | 63/106 (59,4%) | 0,172 |
| IC | 94/367 (25,6%) | 60/226 (26,5%) | 31/124 (25,0%) | 0,850 |
| ECV coronaria | 101/367 (27,5%) | 82/226 (36,3%) | 16/124 (12,9%) | <0,001 |
| iSGLT2 | 200/367 (54,5%) | 140/226 (61,9%) | 50/124 (40,3%) | 0,001 |
| arGLP-1 | 47/367 (12,8%) | 37/226 (16,4%) | 8/124 (6,5%) | 0,013 |
| Finerenona | 7/367 (1,9%) | 1/226 (0,4%) | 6/124 (4,8%) | 0,016 |
| iSRAA | 323/367 (88,0%) | 197/226 (87,2%) | 111/124 (89,5%) | 0,635 |
| Antiagregación | 155/367 (42,2%) | 106/226 (46,9%) | 44/124 (35,5%) | 0,051 |
Los valores continuos se expresan como media ± desviación estándar.
Las variables categóricas se expresan como n (%).
Se utilizó prueba t de Student para variables continuas y para variables categóricas el test de chi cuadrado
Las diferencias entre los totales y las sumas de los subgrupos se deben a la falta de datos o datos perdidos (missing data) en las variables de estratificación.
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; DLP: dislipidemia; ECV: enfermedad cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glicosilada;
HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; IMC: Índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2; iSRAA: inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada
El IBT-IA medio fue 0,491 con una mediana de 0,483; el 45,4% de los pacientes presentó IBT-IA >0,5. El IBT-IIA medio fue 0,454 con una mediana de 0,778, el 51,2% presentó IBT-IIA >0,5. (Figura 2). La brecha terapéutica fue heterogénea entre las recomendaciones de clase IIa: alcanzó el 90,6% para la combinación iSGLT2–arGLP-1 y el 98,5% para finerenona–iSGLT2, mientras que fue del 8,9% para iRASS.
Fig. 2
Distribución del índice de brecha terapéutica (IBT).
IBT-IA: índice de brecha terapéutica para las indicaciones IA
IBT-IIA: índice de brecha terapéutica para las indicaciones IIA
Cada punto representa el valor individual de un paciente. Las cajas indican el rango intercuartílico, la línea central la mediana, los bigotes se extienden hasta 1,5 veces el rango intercuartílico y los rombos rojos representan la media. La línea discontinua señala el umbral de IBT >0,5. IBT-IA: n=366; IBT-IIa: n=350.
La Figura 3 muestra la proporción de participantes elegibles para cada intervención, el porcentaje tratado entre los elegibles y la brecha terapéutica resultante. La Figura 4 presenta el mapa de calor de las brechas correspondientes a las indicaciones de clase I y IIa. En la Tabla 2 se presenta el IBT-IA según la presencia de comorbilidad cardiorrenal. El índice fue significativamente menor en los participantes con IC y con ECV establecida. En los pacientes con ERC se observó una brecha numéricamente menor, y la diferencia no alcanzó significación estadística.
Fig. 3
Pacientes elegibles, tratados y brecha terapéutica
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2; iSRAA: inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona;
Fig. 4
Mapa de calor de brecha terapéutica IA y IIA
arGLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2; iSRAA: inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona;
Tabla 2
IBT-IA (mediana) por subgrupos de comorbilidad cardiorrenal
| Subgrupo | n | Condición presente | Condición ausente | p |
|---|---|---|---|---|
| IC | 94 | 0,406 | 0,531 | <0,001 |
| ERC (TFGe<60 o RAC>30) | 296 | 0,467 | 0,636 | 0,073 |
| ECV establecida | 145 | 0,444 | 0,538 | <0,001 |
ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: Enfermedad renal crónica actual; IC: insuficiencia cardíaca
En el modelo multivariado ajustado, los predictores de menor brecha terapéutica con indicación IA resultaron la DLP, la IC, la ERC y el sexo masculino, mientras que mayor edad, mayor IMC y sexo femenino se asociaron con mayor brecha (Figura 5). En el modelo lineal, una mayor edad y el sexo femenino se asociaron con un IBT más elevado; sin embargo, estas asociaciones se atenuaron y dejaron de ser estadísticamente significativas en la regresión beta, por lo que deben interpretarse como hallazgos exploratorios.
Discusión
En este estudio observacional que incluyó una cohorte de pacientes con DM2 y alta carga de enfermedad cardiorrenometabólica, se observó una brecha terapéutica significativa en la implementación de terapias basadas en evidencia al aplicar criterios de elegibilidad alineados con guías internacionales actuales. El hallazgo principal radica en que la brecha terapéutica no es homogénea, sino que se concentra en las terapias cardiorrenales más recientes modificadoras de la enfermedad, mientras que las intervenciones históricamente consolidadas como los iSRAA y las estatinas muestran una mayor penetración en la práctica clínica.
Las principales sociedades científicas recomiendan un enfoque basado en comorbilidades para pacientes con DM2 y ECV aterosclerótica establecida, IC o ERC. (11)
Nuestros resultados son consistentes con reportes previos que evidencian una baja implementación de terapias modernas en pacientes de alto riesgo. (12) En el estudio de Nelson et al, sólo el 2,7% de los pacientes con DM2 y ECV aterosclerótica recibían una combinación completa de terapias recomendadas, lo que pone en evidencia una brecha global sustancial en el tratamiento basado en evidencia. (4)
En el contexto regional, datos provenientes de Argentina muestran una utilización limitada de iSGLT2 (12,8%) y arGLP-1 (3,04%) en pacientes con DM2 y ECV, (5) lo que refuerza la persistencia de este fenómeno en sistemas de salud diversos. En nuestro estudio, a pesar de criterios de elegibilidad más amplios y actualizados, la implementación de arGLP-1 (15,6%) y finerenona (1,5%) en pacientes elegibles sigue siendo marcadamente baja, lo que sugiere que la brecha no se explica únicamente por restricciones de indicación, sino por factores más complejos vinculados a la práctica clínica.
Un aspecto relevante de nuestros hallazgos es la identificación de un patrón diferencial en la implementación terapéutica. Mientras que las terapias tradicionales como estatinas e iSRAA muestran altas tasas de utilización, las terapias con impacto cardiorrenal directo —iSGLT2, arGLP-1 y finerenona— presentan una implementación significativamente menor.
Este fenómeno puede interpretarse como una transición incompleta hacia el paradigma cardiorrenal moderno, en el cual el tratamiento no se basa exclusivamente en el control de factores de riesgo clásicos, sino en la modificación directa de mecanismos fisiopatológicos subyacentes como la inflamación, la disfunción endotelial, la sobrecarga hemodinámica y la progresión de la enfermedad renal. (13)
Más allá de las características clínicas individuales, la implementación de estas terapias debe interpretarse como un fenómeno condicionado por factores que operan en distintos niveles del sistema sanitario. En una cohorte de 80 807 pacientes con DM2 y ECV establecida, aquellos expuestos a los mayores costos de bolsillo presentaron una probabilidad 13% menor de iniciar un arGLP-1 y 20% menor de iniciar un iSGLT2, en comparación con quienes afrontaban los menores costos.(14) Asimismo, un estudio reciente de 22 060 pacientes con DM2 y ECV aterosclerótica, IC o ERC mostró que solamente el 17,4% recibía alguna de estas terapias y que las tasas de prescripción variaban significativamente según la especialidad interviniente, con una menor utilización en las consultas de cardiología.(15) En este contexto, la brecha identificada mediante el IBT no debería atribuirse exclusivamente a decisiones individuales del profesional o a inercia terapéutica, sino que también podría reflejar barreras económicas, diferencias en la cobertura farmacológica y fragmentación de la atención entre especialidades. Aunque estas variables no fueron evaluadas en nuestro estudio, deberían incorporarse en futuras investigaciones orientadas a comprender y reducir la brecha terapéutica.
Adicionalmente, el análisis multivariado aporta información relevante sobre las variables asociadas a esta brecha: el IMC, la edad y el sexo femenino. En este sentido, asociación entre mayor IMC y mayor IBT sugiere que los pacientes con mayor carga metabólica —quienes potencialmente más se beneficiarían con terapias como arGLP-1— (16) son paradójicamente los menos tratados. De la misma manera, a pesar de que existe evidencia sólida de la seguridad y efectividad de estos fármacos en pacientes de más de 65 años de edad, (17) observamos una subutilización sistemática en adultos mayores. En un análisis de los pacientes añosos del Medicare Advantage se observaron tasas de inicio de iSGLT2 y arGLP-1 significativamente menores que los pacientes de otros grupos etarios de menor edad cronológica, con brechas que se amplían con incremento de edad de los pacientes. (18) En nuestro estudio uno de los determinantes independientes de la mayor brecha resultó ser la mayor edad, un fenómeno visualizado en varias publicaciones, (19) lo que podría reflejar fenómenos múltiples de inercia terapéutica, edadismo o bien preocupaciones relacionadas con seguridad, tolerabilidad y posibles factores socioeconómicos.
Históricamente las mujeres con DM2 y/o enfermedades cardiometabólicas tienen consistentemente menor probabilidad de recibir fármacos cardioprotectores recomendados por guías. (20) Un metaanálisis reciente de más de 14,6 millones de pacientes confirmó que las mujeres tienen menor probabilidad de recibir iSGLT2, aunque paradójicamente podrían tener mayor probabilidad de recibir arGLP-1. (21) En nuestro estudio observamos que uno de los factores asociados de mayor brecha terapéutica resultó el sexo femenino. Este fenómeno repetido en múltiples estudios, puede tener orígenes en el sesgo de riesgo (habitualmente son percibidas como pacientes de menor riesgo) y en barreras culturales, socioeconómicas y estructurales. (22) El consenso ADA/EASD enfatiza que “el aumento en el riesgo relativo de ECV debido a DM2 es mayor en mujeres que en hombres”, lo que hace que las disparidades en tratamiento sean particularmente preocupantes. (23) Por otro lado, la menor brecha observada en pacientes con IC y ECV establecida sugiere que la visibilidad clínica del riesgo influye de manera significativa en la toma de decisiones terapéuticas, favoreciendo una mayor adherencia a guías en escenarios de prevención secundaria en comparación con contextos de alto riesgo metabólico sin eventos clínicos manifiestos.
Limitaciones
Este estudio presenta algunas limitaciones que deben ser consideradas. En primer lugar, su diseño observacional impide establecer relaciones causales entre los factores analizados y la brecha terapéutica observada. En segundo lugar, la definición de criterios de elegibilidad, si bien basada en guías internacionales, fue unificada por consenso del grupo investigador, lo que podría introducir cierto grado de variabilidad en su interpretación. Asimismo, no se dispuso de información detallada sobre contraindicaciones específicas, tolerabilidad o adherencia a los tratamientos, factores que podrían influir en la prescripción. Tampoco se evaluaron aspectos relacionados con acceso al sistema de salud, cobertura farmacológica o variables socioeconómicas, que podrían desempeñar un papel relevante en la implementación terapéutica. Por último, algunas de las covariables incorporadas al modelo, como IC, ERC, ECV e IMC, también participaron en las reglas utilizadas para determinar la elegibilidad terapéutica. En consecuencia, parte de sus asociaciones con el IBT podría reflejar la propia construcción del índice y no exclusivamente diferencias en la conducta de prescripción.
Conclusión
Se evidenció una brecha significativa en la implementación de terapias basadas en guías, particularmente aquellas con recomendación Clase IA y con mayor impacto actual en la reducción de eventos cardiovasculares y progresión renal. Si bien las terapias históricamente consolidadas mostraron una elevada tasa de utilización (antiagregación, iSRAA, estatinas), las estrategias cardiorrenales más recientes (iSGLT2, arGLP-1 y finerenona) presentaron una implementación marcadamente inferior, con brechas especialmente pronunciadas en los pacientes de mayor edad, con mayor IMC, en las mujeres y sobre todo en las combinaciones terapéuticas recomendadas. Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de estrategias sistemáticas de implementación, abordajes transdisciplinarios y optimización estructurada del tratamiento en el paciente cardiorrenal, con el objetivo de cerrar la brecha entre evidencia científica y práctica clínica real.
Declaración de conflicto de intereses
Ver conflictos de intereses declarados en los formularios de autores en la web.
Agradecimientos
Agradecemos a todos los Investigadores del registro FERICODIAB que contribuyeron para generar los datos de esta investigación:
Abeledo Roxana, Adjiman Carina, Aranguren Florencia, Araya Cecilia, Arguello Mauricio, Arinovich Bárbara, Bendahan Judith, Cardozo José, Castaño Yanina, Castillo Ivana, Cean Pilar, Centeno Maxzud Mirta, Cicchitti Alejandra, Conforti Jimena, Croatto Daniel, De' Marziani Guillermo, Elbert Alicia, Forte Ezequiel, Gómez Paula, Grosso Cristina, Heredia Natalia, Hermida Sonia, Laurenza Andrea, Lavenia Gustavo, Liderman Sergio, Maraschio Martin, Novielli Diego, Paganti Luciana, Payeras Bruno, Pizzatti Florencia, Prospero Andrea, Recalde Daniela, Tapia Carlos, Tartaglione Fiorella, Vázquez Fabiana, Villarroel Parra Beatriz, Zabala Rocío