El personal especializado en IC, el hospital de día y el telemonitoreo requieren, en efecto, inversión institucional, ya sea en formación dedicada, espacio físico o tecnología. Pero buena parte de los componentes de nuestro programa no dependen de ese tipo de inversión: el manejo basado en caminos críticos, el checklist estructurado al alta, la educación con indicaciones escritas, la coordinación administrativa de turnos y seguimiento, y los ateneos multidisciplinarios para la toma de decisiones complejas no son elementos accesorios del programa, sino que la evidencia disponible sugiere que concentran buena parte de su efecto clínico, y su implementación depende de sistematización y disciplina organizacional, no del nivel de complejidad del centro.

Esto es consistente con el metaanálisis de McAlister et al., que mostró que las estrategias multidisciplinarias con seguimiento activo por personal entrenado y acceso a consultas especializadas reducen la mortalidad y las hospitalizaciones por todas las causas, mientras que los modelos de consulta programada sin seguimiento estructurado posterior muestran un beneficio considerablemente menor. (1) En la misma línea, el metaanálisis de Feltner et al. sobre cuidado transicional en IC mostró que los programas centrados en educación al alta, coordinación del seguimiento y contacto temprano posterior al egreso, y no las intervenciones tecnológicas aisladas, fueron los que lograron reducir significativamente las reinternaciones. (2)

Algo similar puede plantearse respecto del hospital de día. Su lógica no reside en la disponibilidad de un espacio dedicado, sino en un protocolo de tratamiento y seguimiento ambulatorio intensivo que permite evitar internaciones evitables en pacientes seleccionados de bajo riesgo. Se trata, en rigor, de un modo de trabajo, criterios explícitos de selección, algoritmo diurético protocolizado y turnos de control cercanos en el tiempo, antes que de una estructura física. En nuestra propia experiencia, el hospital de día funcionó durante muchos años sobre camas de internación general, sin un espacio físico exclusivo; recién en 2023 se contó con un área dedicada, hacia el final del período de consolidación analizado. Esto refuerza que el modo de trabajo protocolizado precedió, y en gran medida explica, el beneficio observado, con independencia de la infraestructura disponible en cada momento.

Cabe señalar además que, dentro de nuestra propia cohorte, componentes como el telemonitoreo se incorporaron de forma progresiva recién en los últimos años del período de consolidación, mientras que la caída más pronunciada en la duración de la estadía ya era evidente en etapas previas, lo que limita la capacidad de estos componentes tecnológicos para explicar por sí solos la mejora sostenida observada a lo largo de la década. Este punto no es menor si se considera la evidencia histórica local: el estudio DIAL, realizado en Argentina hace dos décadas, mostró que una intervención tan simple como el seguimiento telefónico estructurado a cargo de enfermeras entrenadas, sin ningún soporte tecnológico, reducía de forma significativa la mortalidad y las hospitalizaciones por IC en pacientes ambulatorios. (3) Que una estrategia de bajo costo y sin componente tecnológico haya mostrado un beneficio de esa magnitud refuerza la idea de que el elemento crítico es la sistematicidad y la calidad del contacto con el paciente, y no necesariamente la sofisticación de la herramienta utilizada para lograrlo.

Coincidimos, en definitiva, con el autor en que identificar el peso relativo de cada componente es el desafío central hacia adelante, y que el coeficiente de variación propuesto podría ser una herramienta útil para esa evaluación.

Nuestra lectura de la evidencia se orienta a que estos resultados se basan en los componentes organizacionales y de seguimiento estructurado, que no requieren un centro de alta complejidad para implementarse, más que por la incorporación de tecnología. En última instancia, creemos que una unidad de IC no es una cuestión de sofisticación tecnológica ni de recursos de excepción, sino de sostener una sistemática de manejo con foco en el paciente. Es, ante todo, una decisión institucional: un proyecto que se apoya en recursos ampliamente disponibles o de baja inversión, cuyo verdadero desafío no es el de la disponibilidad sino el del sostenimiento, aplicando estos protocolos de manera consistente, con un equipo asistencial que tiene como meta la mejora continua de la calidad del cuidado del paciente con IC. Protocolizar el cuidado, más que cualquier recurso puntual, es lo que explica los resultados observados, y lo que amplía, más que restringe, las posibilidades reales de adaptación del modelo a otros centros de la región.