El trabajo de Forte y colaboradores sobre la brecha terapéutica en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiorrenal merece una lectura detenida, no solo por sus resultados sino por lo que exige de nuestra práctica diaria. (1)

El hallazgo central es una omisión, que supera el 90 %, en combinaciones de clase IIa como gliflozinas (iSGLT2) + agonistas GLP1 (arGLP-1), o finerenona + iSGLT2, frente a brechas menores al 10% para inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona (iSRAA), algo que no debería sorprendernos, pero sí incomodarnos. Coincide con lo descripto por Nelson y colaboradores en Estados Unidos, donde apenas el 2,7% de los pacientes elegibles recibía el esquema completo recomendado (2), y confirma que el problema no es la evidencia disponible, sino su traducción en la práctica diaria.

Lo que aporta este estudio de interesante es no reportar tasas de uso terapia por terapia, sino que construye un índice ponderado que jerarquiza las intervenciones según su peso clínico. Esto permite ver que la brecha no es pareja: se concentra en las terapias cardiorrenales de incorporación más reciente como iSGLT2, arGLP-1, y finerenona. Mientras que las herramientas “clásicas” (estatinas, antiagregación, iSRAA) mantienen una penetración aceptable. Esta distinción es clínicamente relevante porque sugiere que el freno no es la resistencia genérica a prescribir, sino algo más específico: inercia frente a lo nuevo, incertidumbre sobre a quién le corresponde iniciar el fármaco, o desconocimiento de los criterios actualizados.

Aquí es donde el artículo interpela particularmente a los cardiólogos. Dixon y colaboradores ya habían documentado que la prescripción de iSGLT2 y arGLP-1 varía significativamente según la especialidad interviniente, con menor utilización precisamente en las consultas de cardiología (3). Si el cardiólogo es, en muchos sistemas de salud, el primer o único contacto especializado del paciente con enfermedad cardiorrenal, delegar el inicio de estas terapias a otras especialidades perpetúa la brecha antes que reducirla.

Dos hallazgos secundarios del estudio merecen atención especial en la consulta: la mayor brecha en mujeres y en pacientes de mayor edad. Ambos patrones fueron descriptos previamente, el primero por Regensteiner y colaboradores en su declaración científica de la American Heart Association, (4) el segundo en el análisis de McCoy y colaboradores sobre beneficiarios de Medicare Advantage, (5) y su repetición en una cohorte argentina sugiere que no son artefactos locales sino sesgos sistemáticos del proceso de prescripción, posiblemente vinculados a percepciones erróneas de riesgo o tolerabilidad más que a contraindicaciones reales.

Como limitación, coincido con los propios autores en que el diseño observacional impide establecer causalidad, y que variables no relevadas: cobertura, costos, y adherencia, probablemente expliquen parte de la brecha. Pero esto no resta valor al mensaje práctico: contar con un índice reproducible para auditar la propia práctica, e incorporar sistemáticamente la revisión de elegibilidad para arGLP-1 y finerenona en cada consulta de un paciente cardiorrenal, parece un paso concreto y de bajo costo para achicar esta distancia entre la guía y la prescripción real.