INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de mortalidad en el mundo y también en nuestro país, así como de invalidez y pérdida de la capacidad laboral en adultos. El acceso a las estrategias diagnósticas y terapéuticas exige una adecuada coordinación del sistema de salud y excede por mucho el rol de los especialistas. Es fundamental contar con información certera sobre su prevalencia y tratamiento, y las diferentes barreras que limitan el acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado en perspectivas de su modificación. Tanto para el conocimiento básico como para la evaluación de la pertinencia y eficacia de medidas correctivas, es requisito un registro de las patologías con la suficiente solidez, que permita adoptar políticas públicas y guías ajustadas a las necesidades nacionales.
El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una de las patologías que más desafíos plantea al sistema de salud. Es la principal causa de morbimortalidad en el mundo (1) y en nuestro país. (2) En Argentina, la tasa anual de IAM se estimó en 41,9 por 10 000 habitantes y, ajustado a otro tipo de infartos clásicos, en 55,9 por 10 000 entre los 35 y 64 años. (3,4)
El reconocimiento precoz evita la muerte por arritmias en las primeras horas y permite adoptar estrategias para reperfundir el miocardio con drogas trombolíticas o con procedimientos invasivos como la angioplastia primaria.
El tratamiento antiagregante y las estrategias de reperfusión miocárdica (tanto médicas como percutáneas) han modificado favorablemente la evolución natural a corto y a largo plazo, (5,6) y su impacto es mayor cuanto más precozmente sean implementadas. (7,8)
Múltiples barreras se oponen a un adecuado tratamiento: la demora en la consulta de los pacientes, no efectuar o interpretar inadecuadamente los electrocardiogramas, la falta de entrenamiento de los médicos de emergencia para adoptar las medidas de reperfusión precozmente, dificultades en el acceso a la medicación y la ausencia de redes coordinadas que faciliten la derivación rápida a centros con capacidad mayor para el tratamiento.
En todos los registros se verifica en diferentes áreas del sistema, la falta de aplicación de estrategias de reperfusión en tiempo y forma en un número elevado de pacientes, ya sea por la llegada tardía, por la “no disponibilidad” de fibrinolíticos (9) o por carecer de hemodinamia o posibilidades de derivación. Aún en regiones donde existen recursos, la falta de coordinación o trabajo en red impide un adecuado aprovechamiento y se mantienen demoras que implican muertes e invalidez evitables. (10,11) La Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) realizan registros trasversales de las características epidemiológicas, clínicas y terapéuticas de los síndromes coronarios agudos (SCA) desde hace casi 40 años (12-14) en los que puede observarse estas demoras o la falta de implementación de estrategias de reperfusión.
Conocer adecuadamente la realidad de estas demoras, con sus componentes, ayudará a establecer estrategias que permitan implementar mejoras en las barreras que impiden una adecuada atención médica. De la misma forma conocer las estrategias de tratamiento utilizadas y sus resultados con el fin de establecer futuras mejoras y en definitiva lograr una reducción de las complicaciones y la mortalidad por infarto.
Realizar un registro nacional de IAM permite recolectar datos concretos y representativos del país para poder desarrollar políticas tendientes a mejorar la sobrevida.
OBJETIVOS
Los objetivos principales de este registro son:
Evaluar las modificaciones de la evolución clínica de los infartos con elevación del ST a través de un registro prospectivo con cortes transversales.
Evaluar los tiempos y causas de demora desde el comienzo de los síntomas hasta el tratamiento de reperfusión: demora prehospitalaria y hospitalaria
Evaluar la prevalencia del tratamiento de reperfusión en los pacientes que ingresan con IAMCEST, modalidades de reperfusión (trombolíticos / angioplastia) y causas de no reperfusión.
Evaluar la mortalidad y complicaciones intrahospitalarias
Analizar las modalidades de tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un registro nacional de pacientes con IAMCEST internados en áreas de cuidados intensivos de todo el país. Se invitó a participar a las instituciones con unidades de cuidados intensivos que internen patología cardiovascular seleccionadas a través del Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino (SISA) y las instituciones vinculadas a las Sociedades científicas SAC-FAC.
Se relevaron las características de las Instituciones participantes con el fin de conocer el grado de complejidad de cada una de ellas y su grado de integración al sistema de atención de salud de nuestro país.
Criterios de inclusión
Pacientes que ingresan con IAMCEST
IAM evolucionado con nuevas ondas Q de menos de 36 h evolución.
Sospecha de IAM inferoposterior (infradesnivel horizontal del segmento ST de V1 a V3, sugestivo de oclusión aguda de la arteria coronaria circunfleja).
Bloqueo completo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo.
Criterios de exclusión
Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST, o IAM no Q.
Infartos con más de 36 h. de evolución.
Se recabaron datos demográficos y clínicos (edad, género, factores de riesgo, antecedentes, comorbilidades), cuadro clínico (localización del infarto, Killip de ingreso, tiempo de evolución), tratamiento empleado (antiagregantes, reperfusión, tratamiento coadyuvante) y la evolución clínica intrahospitalaria (insuficiencia cardíaca, angina postinfarto, shock, muerte).
La recolección de los datos se realizó en una ficha en formato electrónico especialmente diseñada, vía web. Desde el año 2020 se migró a una base de datos desarrollada por la SAC en RedCap.
Confidencialidad de los datos del paciente
La privacidad de los pacientes en el registro está garantizada ya que los nombres o iniciales de los pacientes no se almacenan en la base de datos. Los pacientes se identifican por un número correlativo por centro.
Dado que se trata de un registro en el que no se recaban datos que permitan identificar a los pacientes no se requirió consentimiento informado.
Análisis estadístico
Se trata de un registro prospectivo con cortes transversales, multicéntrico de alcance nacional.
Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) según su distribución, y las variables cualitativas como proporciones con sus intervalos de confianza. El análisis comparativo de las variables discretas se realizó a través de tablas de contingencia. El análisis comparativo de las variables continuas se realizó por la prueba de t o Kruskall Wallis para datos no apareados o el análisis de la varianza (ANOVA) según correspondiera.
Para el análisis multivariado de eventos con distribución dicotómica se llevaron a cabo análisis de regresión logística. La relación entre las variables se determinó inicialmente mediante un análisis univariado. Luego se seleccionaron manualmente aquellas variables que se consideran relevantes (principio de parsimonia) y/o que en el análisis previo tuvieran un valor de p <0,1. Las variables seleccionadas para el modelo final se expresaron con su correspondiente odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC95%).
El cálculo del tamaño de la muestra se basó en uno de los objetivos principales del registro que fue evaluar predictores de muerte en pacientes que se internan con un IAMCEST. Utilizamos este parámetro dado que requiere el mayor número de pacientes para asegurar estabilidad en la predicción de los modelos de regresión.
De acuerdo con evidencias surgidas con estudios de simulación, los modelos logísticos requieren entre 12 y 15 eventos por predictor para generar resultados estables. (15,16) En nuestro registro preestablecimos la posibilidad de analizar alrededor de 25 variables predictoras, clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio.
Registros previos realizados en nuestro medio han señalado una tasa de mortalidad cercana al 10%. Nos propusimos un tamaño de la muestra inicial de 3000 pacientes para asegurar estabilidad en los modelos de predicción. Considerando el escenario de menor mortalidad (8%) pudimos analizar hasta 20 variables predictoras de acuerdo con el número de eventos. Una mortalidad del 10% nos permitía analizar hasta 25 variables sin afección de la validez de los resultados. Finalmente, consideramos que el tamaño muestral fue suficiente para llevar adelante los restantes objetivos planteados por el registro relacionados a los tiempos y estrategias de reperfusión.
Se consideró significativo un valor de p <0,05. El análisis se realizó con Epi Info Versión 7.2.2.6 y Stata/SE 13.0®.
Consideraciones éticas
El protocolo fue evaluado y aprobado por el comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Cardiología (15-2-2015) y, dependiendo de las regulaciones locales y las políticas Institucionales, fue sometido a evaluaciones por comités a nivel local. El protocolo fue registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT2458885.
Parte de los resultados fueron publicados previamente. (17-21)
RESULTADOS
Características demográficas e institucionales
En la etapa inicial del Registro, entre diciembre de 2014 y diciembre de 2015, participaron 247 centros de todo el país, (43% entidades públicas y 57% privadas), de los cuales el 56,3% eran unidades coronarias exclusivas y el 57,6% centros con capacidad de realizar angioplastia primaria.
En ese periodo se incluyeron 1759 pacientes (edad 61 ± 12 años), 78% de sexo masculino. La mayoría ingresó con elevación del segmento ST, solo 25 pacientes lo hicieron con bloqueo de rama izquierda y 11 con depresión del segmento ST de V1 a V3 por sospecha de oclusión de la arteria coronaria circunfleja. Los resultados fueron publicados previamente. (17) Desde entonces y hasta diciembre de 2025, si bien el número de instituciones participantes disminuyó, se incluyeron un total de 8073 pacientes. Las características de la población fueron similares a la incluida en la etapa inicial (Tabla 1). Alrededor del 13% de los pacientes tenía antecedentes de enfermedad coronaria y cerca de un 11% tomaba previamente aspirina.
Tabla 1
Características generales de la población
| Variable | N | N del dato | % | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Edad, años (media ± DE) | 61 ± 12 | |||
| Sexo masculino | 6357 | 8062 | 78,9 | 77,9-79,7 |
| Factores de riesgo coronario | ||||
| Hipertensión Arterial | 4375 | 8073 | 54,2 | 53,1-55,3 |
| Diabetes | 2193 | 8073 | 27,2 | 26,2-28,2 |
| Dislipidemia | 3047 | 8073 | 37,3 | 36,7-38,8 |
| Tabaquismo | 1036 | 3130 | 33,1 | 31,1-35,0 |
| Antecedentes. familiares | 1150 | 8073 | 14,3 | 13,5-15,0 |
| Antecedentes cardiovasculares | 1519 | 8073 | 18,8 | 18,0-19,7 |
| Enfermedad coronaria | 1033 | 8073 | 12,8 | 12,1-13,5 |
| Insuficiencia cardíaca | 156 | 8073 | 1,9 | 1,7-2,3 |
| Accidente cerebrovascular | 129 | 8073 | 1,6 | 1,4-1,9 |
| Enfermedad vascular periférica | 101 | 8073 | 1,3 | 1,0-1,5 |
| Fibrilación auricular / Aleteo auricular | 39 | 8073 | 1,3 | 1,0-1,5 |
| EPOC | 249 | 8073 | 3,1 | 2,7-3,5 |
| Insuficiencia renal crónica | 76 | 8073 | 0,9 | 0,8-1,2 |
| Uso previo de aspirina | 876 | 8046 | 10,9 | 10,2-11,6 |
| Localización del Infarto | 7918 | |||
| Anterior | 3977 | 50,2 | 49,1-51,3 | |
| Inferior | 3624 | 45,8 | 44,7-46,9 | |
| Lateral | 267 | 3,4 | 3,0-3,8 | |
| Indeterminado | 50 | 0,6 | 0,5-0,8 | |
| Killip y Kimball al Ingreso | 7911 | |||
| I | 6086 | 76,9 | 76,0-77,9 | |
| II | 1114 | 14,1 | 13,3-14,9 | |
| III | 123 | 1,6 | 1,3-1,9 | |
| IV | 588 | 7,4 | 6,9-8,0 |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica , IC 95%: intervalo de confianza del 95%
La localización del infarto fue anterior en el 50,2% de los casos e inferior en el 45,8%. Al ingreso, 1825 pacientes (23,1%) presentaban algún signo de insuficiencia cardíaca y 588 (7,4%) shock cardiogénico.
Tratamiento de reperfusión
La tasa de reperfusión general fue del 93,2%, y la estrategia de reperfusión fue en 10,2% el uso de fibrinolíticos y en 80,4% la angioplastia primaria (ATCp) (Tabla 2).
Tabla 2
Tipos de reperfusión
| Reperfusión | N | N del dato | % | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Reperfundidos | 7492 | 8039 | 93,2 | 92,6-93,7 |
| Fibrinolíticos únicamente | 772 | 7608 | 10,2 | 9,5-10,9 |
| Angioplastia únicamente | 6116 | 7608 | 80,4 | 79,5-81,3 |
| Ambos | 720 | 7608 | 9,5 | 8,8-10,1 |
| Angioplastia primaria | 5611 | 6258 | 89,9 | 89,1-90,4 |
| Angioplastia de rescate | 316 | 6258 | 5,05 | 4,5-5,6 |
| Terapia farmacoinvasiva | 202 | 6258 | 3,2 | 2,8-3,7 |
| Angioplastia por otro motivo | 129 | 6258 | 2,1 | 1,7-2,4 |
Se realizó angioplastia de rescate en 316 (21,2%) de los pacientes trombolizados, y solo 202 (3,2%) fueron a una estrategia farmacoinvasiva. La droga trombolítica de elección fue la estreptoquinasa (92,5%), y en los restantes pacientes se utilizó alteplase (7,0%) y tenecteplase (0,5%).
El éxito primario de la angioplastia fue de 96,1%, y el 96,3% de los pacientes recibió el implante de stents, la mayoría liberadores de drogas (69,1%). Las arterias responsables del infarto fueron: descendente anterior (47,8%), coronaria derecha (34,4%), circunfleja (12,8%), diagonal (2 %), tronco de coronaria izquierda (1,3%) y puentes venosos (0,5%).
El motivo de no reperfusión se consignó en 302 pacientes y la presentación tardía fue el principal motivo (75,5%), seguida de la falta de disponibilidad de trombolíticos (13,3%) y contraindicación para trombolíticos (11,3%).
Demoras
La demora desde el inicio de los síntomas hasta la admisión fue de 120 minutos (RIC 60-270); el tiempo puerta-aguja fue de 59 minutos (RIC 30-120), el tiempo total de isquemia de 180 minutos (RIC 105-300) en los tratados con fibrinolíticos , el tiempo puerta balón de 78 minutos (RIC 45-137), y el tiempo total de isquemia 317 minutos (RIC 190-610) en los sometidos a ATC. Dentro de las principales causas de demoras los médicos reportaron la demora de los pacientes en concurrir a la consulta en un 38,1%, demora en la derivación a tratamiento con ATC primaria en un 24,0%, seguidas de demoras relacionadas con la ambulancia en un 19,0% y de la atención en guardia en 13,2%.
Dos tercios de los pacientes ingresaron dentro de las 3 horas de iniciados los síntomas (Tabla 3). El 68,3% de los pacientes tratados con ATC primaria ingresó con menos de 3 horas de evolución de los síntomas.
Evolución intrahospitalaria
La mortalidad general fue del 8,5%, la mayoría de causa cardíaca (72,4%). La mortalidad de los pacientes con shock cardiogénico fue 53,1% mientras que los pacientes en Killip y Kimball I tuvieron una mortalidad del 3% (Figura 1).
En la evolución intrahospitalaria, la insuficiencia cardíaca (para aquellos que ingresaron sin falla cardíaca) con un 13,1% y la fibrilación auricular con un 4,4% fueron las complicaciones más frecuentes. La incidencia de sangrado mayor fue del 0,7% (Tabla 4).
Tabla 4
Eventos durante la internación
| Eventos | N | N del dato | % | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Mortalidad general | 638 | 7517 | 8,49 | 7,88-9,14 |
| Angina postinfarto | 168 | 8073 | 2,1 | 1,8-2,4 |
| Reinfarto | 141 | 8073 | 1,8 | 1,5-2,1 |
| Accidente cerebrovascular | 70 | 8073 | 0,9 | 0,7-1,1 |
| Fibrilación auricular | 356 | 8073 | 4,4 | 3,9-4,9 |
| Insuficiencia cardíaca en la evolución | 1055 | 8073 | 13,1 | 12,4-13,8 |
| Complicaciones mecánicas | 95 | 8040 | 1,2 | 0,9-1,4 |
| Comunicación interventricular | 43 | 0,5 | ||
| Insuficiencia mitral | 31 | 0,4 | ||
| Ruptura cardíaca externa | 21 | 0,3 | ||
| Hemorragia | 339 | 8039 | 4,2 | 3,8-4,7 |
| Mínima | 199 | 2,5 | 2,2-2,8 | |
| Moderada | 81 | 1,0 | 0,8-1,3 | |
| Mayor | 59 | 0,7 | 0,6-0,9 |
Pacientes derivados a centros con hemodinamia.
La ausencia de redes coordinadas que faciliten la derivación rápida a centros con capacidad para realizar hemodinamia genera demoras que pueden hacer que la angioplastia primaria, reconocida como la estrate- gia con mejores resultados en la actualidad, pierda su ventaja relativa. (22)
En la Argentina, más del 90% de los pacientes que consultan por un IAMCEST reciben tratamiento de reperfusión. (12,14,23) Esta cifra podría considerarse elevada, pero las condiciones reales de su aplicación y en particular los tiempos de demora no son los deseables.
En este punto analizamos la prevalencia de pacientes con IAMCEST que son derivados a centros con hemodinamia y si estos pacientes fueron tratados en tiempo y forma de acuerdo con las guías nacionales e internacionales, sea derivación para angioplastia primaria o tratamiento farmacoinvasivo.
Incluimos en el análisis 8045 pacientes, de los cuales 3608 (44,8%) fueron ingresados derivados de otros centros. Las características de la población de acuerdo con si fueron o no derivados se resumen en la Tabla 5. Los pacientes derivados de otro centro fueron más jóvenes, con menor prevalencia de enfermedad coronaria previa, y mayor de IAM de localización anterior y Killip y Kimball de ingreso mayor de I.
Tabla 5
Características basales de la población de acuerdo a si fueron derivados o no
| Variable | Derivados (n=3608; 44,8%) | No derivados (n=4439; 55,2%) | OR | IC 95% | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad, años (media ± DE) | 59,4 ± 11,5 | 62,4 ± 12,2 | – | – | <0,001 | ||
| n | % | n | % | ||||
| Sexo masculino | 2890 | 80.1 | 3453 | 77.8 | 11.5 | 1.03-1.28 | 0,024 |
| Factores de riesgo coronario | |||||||
| Hipertensión arterial | 1953 | 54,1 | 2413 | 54,4 | 0,99 | 0,91-1,08 | 0,847 |
| Diabetes | 1021 | 28,3 | 1167 | 26,3 | 1,11 | 1,00-1,22 | 0,045 |
| Dislipidemia | 1281 | 35,5 | 1763 | 39,7 | 0,84 | 0,76-0,91 | <0,001 |
| Tabaquismo | 418 | 41,8 | 342 | 26,5 | 2,03 | 1,71-2,44 | <0,001 |
| Antecedentes familiares | 506 | 14,0 | 643 | 14,5 | 0,96 | 0,85-1,09 | 0,55 |
| Otros antecedentes | |||||||
| Enfermedad coronaria | 353 | 9,8 | 679 | 15,3 | 0,60 | 0,52-0,69 | <0,001 |
| Insuficiencia cardiaca | 63 | 1,8 | 93 | 2,1 | 0,83 | 0,60-1,15 | 0,26 |
| EPOC | 79 | 2,2 | 169 | 3,8 | 0,57 | 0,43-0,74 | <0,001 |
| Insuficiencia renal crónica | 30 | 0,83 | 46 | 1,04 | 0,80 | 0,50-1,27 | 0,34 |
| ACV | 55 | 1,52 | 74 | 1,67 | 0,91 | 0,64-1,30 | 0,61 |
| Uso de aspirina | 343 | 9,5 | 533 | 12,0 | 0,77 | 0,67-0,89 | <0,001 |
| Localización del infarto | |||||||
| Anterior | 1859 | 52,5 | 2107 | 48,4 | 1,18 | 1,08-1,29 | <0,001 |
| Killip y Kimball al ingreso | |||||||
| I | 2643 | 74,6 | 3430 | 78,8 | |||
| II | 529 | 14,9 | 583 | 13,4 | |||
| III | 52 | 1,5 | 71 | 1,6 | |||
| IV | 317 | 8,9 | 268 | 6,2 | <0,001 | ||
| > I | 898 | 25,4 | 922 | 21,2 | 1,26 | 1,13-1,40 | <0,001 |
Resultados expresados sobre el total de pacientes sin datos perdidos en cada variable
ACV: Accidente cerebrovascular; CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; DE: desviación estándar; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Tratamiento de reperfusión
La prevalencia del tratamiento de reperfusión en los pacientes derivados fue menor que en los tratados en el primer centro o in situ, especialmente a expensas de una menor utilización de la angioplastia primaria (Figura 2). Al comparar los pacientes derivados con los tratados in situ, la aplicación global de tratamientos de reperfusión fue menor en los derivados: 91,7% versus 94,5% (OR 0,64; IC95% 0,54 - 0,77; p=0,001). Restringiendo el análisis a solo los tratados con estrategias de reperfusión, en los derivados se utilizó menos angioplastia primaria: 84,6% versus 92,8% (OR 0,42; IC95% 0,36 - 0,50) y hubo mayor aplicación de trombolíticos: 15,4% versus 7,2% (OR 3,10; IC95% 2,60-3,70; p<0,001). De los 1018/3353 pacientes derivados que recibieron trombolíticos (30,4%), 905 (el 88,9%) lo hicieron previamente a la derivación.
Fig. 2
Prevalencia y modalidad del tratamiento de reperfusión de acuerdo si los pacientes fueron pacientes tratados en el primer centro (in situ) o derivados de otros centros
ATC: angioplastia
La angioplastia de rescate se realizó en 316 pacientes, 272 entre los derivados y 44 entre los tratados in situ; el tratamiento farmacoinvasivo se realizó en 174 pacientes derivados y 28 pacientes del primer centro de consulta.
El éxito primario de la angioplastia fue similar entre los pacientes tratados en el primer centro y los derivados (96,2% vs. 95,8%).
En 547 pacientes (6,8%) no se realizó tratamiento de reperfusión, con mayor proporción entre los pacientes derivados (Figura 2).
Demoras
La demora desde el inicio de los síntomas hasta la admisión fue de 120 minutos (RIC 60 – 270) en la población global. En los pacientes derivados de otra institución, la demora total fue de 360 minutos (RIC: 190-660), mientras que en los que consultaron directamente fue 2 horas menor: 120 minutos (RIC: 60 - 270; p<0,001). Menos de un cuarto de los pacientes derivados de otra institución ingresaron dentro de las 3 horas de comenzados los síntomas (23,5% vs. 66,6%; OR 0,15; IC95% 0,14-0,17; p<0,001) (Tabla 6).
Tabla 6
Distribución de los pacientes de acuerdo con intervalos de tiempo preestablecidos desde el comienzo de los síntomas hasta el ingreso a la institución
| Horas de ingreso | Derivados (n=3608) | No derivados (n=4425) | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| 0-3 | 847 | 23,5 | 2955 | 66,6 |
| >3-6 | 1003 | 27,8 | 683 | 15,4 |
| >6-12 | 957 | 26,5 | 470 | 10,6 |
| >12-24 | 521 | 14,4 | 208 | 4,7 |
| >24-36 | 142 | 3,9 | 60 | 1,4 |
| >36 | 138 | 3,8 | 61 | 1,4 |
El tiempo puerta-balón de los pacientes a los que se les realizó angioplastia primaria en el primer centro que consultó el paciente y con disponibilidad para realizarla fue de 86,5 minutos (RIC: 50-150) y en los derivados de otro centro fue de 64 minutos (RIC: 36-120) (p<0,001). El tiempo de ventana total entre el inicio de los síntomas y el inflado del balón fue de 450 minutos (RIC: 270-792) en los derivados y de 245 minutos (RIC: 155-450) en los tratados en el primer centro (p<0,001). El retraso en la espera del tratamiento en el primer centro y/o traslado es de más de 3 horas.
Como se resume en la Figura 3, en los pacientes derivados, el tiempo a la trombólisis previo a la derivación fue de 150 minutos y el tiempo a la angioplastia primaria de 315 minutos. La diferencia de tiempos entre la posible aplicación de trombólisis antes de la derivación versus la angioplastia puede analizarse de dos maneras: a) comparando los tiempos desde el comienzo de los síntomas a la trombólisis in situ (152 minutos) y el tiempo a la angioplastia (315 minutos), una diferencia de 163 minutos, superior a 2.5 horas (Figura 3); b) comparando los tiempos desde la llegada a la institución hasta la trombólisis in situ, 60 minutos, con el tiempo desde la llegada sumando la derivación (130 minutos) y el tiempo puerta-balón (65 minutos), un total de 195 minutos. La diferencia fue así de 135 minutos, superior a 2 horas.
Fig. 3
Tiempo total de isquemia de los pacientes en diferentes escenarios terapéuticos y las demoras institucionales en aquellos tratados in situ o derivados desde otros centros sin capacidad de reperfusión. El tiempo de consulta de los pacientes hasta la admisión surge de la diferencia entre el tiempo total de isquemia miocárdica (mediana) menos el tiempo puerta-aguja o puerta-balón (mediana). En el caso especial de los derivados de otros centros para realizar angioplastia (ATC) primaria se consideró el mismo tiempo de consulta que para realizar una ATC primaria in situ (120 minutos).
En los pacientes que recibieron trombolíticos, el tiempo puerta-aguja fue de 45 minutos (RIC: 30 - 90) en el contacto con el primer centro y de 60 minutos (RIC: 30-125) en los derivados; solo el 32% de los derivados y el 33,9% de los tratados en el primer centro tuvieron un tiempo puerta-aguja ≤ 30 minutos. La ventana total de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la infusión de trombolíticos fue algo superior en los pacientes derivados (180 minutos; RIC: 100-300) respecto de los tratados en el centro (160 minutos;RIC: 89,5-267) (p=0,056). Los pacientes derivados tuvieron una proporción menor de criterios positivos de reperfusión que los tratados in situ (41,2% vs. 51,2%; OR 0,67; IC95% 0,52-0,86; p=0,001).
La mortalidad intrahospitalaria fue similar en los pacientes derivados de otras instituciones y los tratados in situ (Tabla 7).
Tabla 7
Eventos intrahospitalarios de acuerdo a si los pacientes fueron derivados o tratados in situ
| Eventos intrahospitalarios | Derivados (n=3608) | No derivados (n=4437) | OR | IC 95% | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||||
| Mortalidad general | 297 | 8,66 | 340 | 8,35 | 1,04 | 0,88-1,22 | 0,631 |
| Mortalidad cardiovascular | 239 | 6,62 | 223 | 5,03 | 1,34 | 1,11-1,61 | 0,002 |
| Angina posinfarto | 90 | 2,49 | 78 | 1,76 | 1,43 | 1,05-1,94 | 0,021 |
| Reinfarto | 56 | 1,55 | 85 | 1,92 | 0,81 | 0,57-1,13 | 0,222 |
| Accidente cerebrovascular | 35 | 0,97 | 35 | 0,77 | 1,23 | 0,77-1,97 | 0,384 |
| Fibrilación auricular | 173 | 4,8 | 183 | 4,1 | 1,17 | 0,95-1,45 | 0,156 |
| Paro cardíaco | 366 | 10,3 | 424 | 9,6 | 1,07 | 0,92-1,24 | 0,383 |
| Hemorragia | 191 | 5,3 | 146 | 3,3 | 1,64 | 1,32-2,05 | <0,001 |
| Mínima | 120 | 3,3 | 77 | 1,74 | |||
| Moderada | 41 | 1,14 | 40 | 0,90 | |||
| Mayor | 30 | 0,83 | 29 | 0,66 | |||
| Insuficiencia cardíaca | 559 | 15,5 | 495 | 11,2 | 1,46 | 1,28 – 1,66 | <0,001 |
| Shock cardiogénico | 399 | 11,1 | 359 | 8,1 | 1,41 | 1,22 – 1,64 | <0,001 |
| Complicaciones mecánicas | 53 | 1,47 | 42 | 0,95 | 1,56 | 1,04 – 2,34 | 0,037 |
Mortalidad y su relación con las diferentes terapias de reperfusión
Realizamos un análisis con el objetivo de discriminar cuáles son los componentes de la mortalidad global de acuerdo con los diferentes subgrupos de pacientes que recibieron o no tratamiento de reperfusión y su relación con las demoras y el tiempo total de isquemia.
La mortalidad intrahospitalaria fue de 8,49%. Las características de la población asociadas a la mortalidad se resumen en la Tabla 8. Los pacientes fallecidos fueron más añosos, un tercio de ellos mujeres, mayor prevalencia de antecedentes coronarios e insuficiencia cardíaca, y mayor prevalencia de factores de riesgo a excepción del tabaquismo y antecedentes familiares. Más del 70% de los pacientes fallecidos tuvieron insuficiencia cardíaca de acuerdo con el Killip de ingreso.
Tabla 8
Características clínicas asociadas a mortalidad intrahospitalaria
| Variable | Vivos (n=6879) | Muertos (n=638) | Odds Ratio | IC 95% | p | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad, años, mediana (RIC) | 60 (RIC 53-68) | 67 (RIC 59-76) | - | - | <0,001 | ||
| N | % | N | % | ||||
| Sexo Femenino | 1389 | 20,2 | 185 | 29,0 | 1,61 | 1,35 – 1,94 | <0,001 |
| Edad ≥ 65 años | 2334 | 34,2 | 349 | 55,5 | 2,39 | 2,03 – 2,83 | <0,001 |
| Factores de Riesgo Coronario | |||||||
| Hipertensión Arterial | 3944 | 57,3 | 425 | 66,6 | 1,48 | 1,25 – 1,76 | <0,001 |
| Diabetes | 1959 | 28,5 | 232 | 36,4 | 1,44 | 1,21 – 1,70 | <0,001 |
| Dislipidemia | 2771 | 40,3 | 274 | 42,9 | 1,12 | 0,95 – 1,31 | 0,192 |
| Tabaquismo | 686 | 43,9 | 53 | 37,3 | 0,76 | 0,53 – 1,08 | 0,134 |
| Antecedentes Familiares | 1084 | 15,8 | 65 | 10,2 | 0,61 | 0,47 – 0,79 | <0,001 |
| Antecedentes Cardiovasculares | |||||||
| Enfermedad coronaria | 908 | 13,2 | 123 | 19,3 | 1,57 | 1,27 – 1,94 | <0,001 |
| Insuficiencia cardíaca | 120 | 1,7 | 36 | 5,6 | 3,37 | 2,30 – 4,93 | <0,001 |
| Otros Antecedentes | |||||||
| EPOC | 205 | 3,0 | 43 | 6,7 | 2,35 | 1,68 – 3,30 | <0,001 |
| Uso previo de aspirina >7días | 697 | 10,1 | 87 | 13,6 | 1,40 | 1,10 – 1,78 | 0,006 |
| Localización Anterior | 3374 | 50,0 | 339 | 54,5 | 1,20 | 1,02 – 1,41 | 0,034 |
| Killip y Kimball al Ingreso | |||||||
| I | 5498 | 81,5 | 174 | 27,9 | |||
| II | 908 | 13,5 | 136 | 21,9 | |||
| III | 85 | 1,3 | 25 | 4,0 | |||
| IV | 254 | 3,8 | 287 | 46,1 | <0,001 | ||
| >I | 1247 | 18,5 | 448 | 72,0 | 11,4 | 9,43 – 13,7 | <0,001 |
| Dolor ingreso ≤ 180 minutos | 4626 | 67,4 | 379 | 59,4 | 0,71 | 0,59 – 0,83 | <0,001 |
Resultados expresados sobre el total de pacientes sin datos perdidos en cada variable
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: RIC: rango intercuartílico
Mortalidad diferenciada
La mortalidad de los pacientes que no recibieron tratamiento de reperfusión duplicó la de los que recibieron reperfusión (15,4% vs 7,9%; OR 2,12; IC95% 1,65-2,71; p<0,001). La mayoría de los pacientes recibió tratamiento con angioplastia primaria con una mortalidad del 7,49%, menor que la de aquellos que recibieron fibrinolíticos: 9,93% (OR 0,73; IC95% 0,60-0,89; p=0,002). La angioplastia de rescate se realizó en 21,2% de los pacientes trombolizados con una mortalidad de 11,0 % y el tratamiento farmacoinvasivo solo se aplicó a una pequeña proporción de pacientes trombolizados (13,4%) y con una baja mortalidad (5,6%) (Figura 4).
Fig. 4
Mortalidad global y diferenciada por tipo de reperfusión
ATCp: angioplastia primaria; ATCr: angioplastia de rescate; FL: tratamiento fibrinolítico. No Rep: pacientes no tratados con reperfusión; Rep: pacientes tratados con reperfusión, TFI: terapia farmacoinvasiva
Realizamos un análisis exploratorio y descriptivo para observar la variación de la reperfusión y mortalidad desde el año 2015 al 2025, donde con tasas más o menos constantes de reperfusión, se observa una ligera tendencia decreciente no significativa (p trend =0,30) en la mortalidad durante el último trienio, a pesar de mantener altas tasas de reperfusión. (Figura 5).
Mortalidad y tiempo de tratamiento
Los pacientes que ingresaron a una institución dentro de las 3 horas de comenzados los síntomas (66,5%) tuvieron una mortalidad del 7,6% en comparación con el 10,4% en aquellos que lo hicieron más tardíamente (OR 0,71; IC95% 0,59-0,83; p<0,001) (Tabla 9).
Tabla 9
Mortalidad de acuerdo con el intervalo inicio síntomas-admisión
| ≤ 3 horas | > 3 horas | Odds Ratio | IC95% | P |
|---|---|---|---|---|
| 379/5005 (7,57%) | 259/2493 (10,4%) | 0,71 | 0,59-0,83 | <0,001 |
| ≤ 6 horas | > 6 horas | |||
| 479/6157 (7,78%) | 159/1341 (11,9%) | 0,63 | 0,52-0,76 | <0,001 |
| ≤ 12 horas | > 12 horas | |||
| 572/6907 (8,28%) | 66/591 (11,2%) | 0,72 | 0,55-0,94 | 0,016 |
| ≤ 24 horas | > 24 horas | |||
| 607/7281 (8,34%) | 31/217 (14,3%) | 0,55 | 0,28-0,80 | 0,002 |
Los pacientes fallecidos que fueron tratados con angioplastia primaria tienen un tiempo de ingreso a la institución, tiempo puerta-balón y tiempo total de isquemia mayor que los sobrevivientes (Figura 6A). En los pacientes tratados con fibrinolíticos no se detectaron diferencias estadísticamente significativas, aunque también se observó que el tiempo puerta aguja y tiempo total de isquemia se encuentran aumentados con respecto a las recomendaciones (Figura 6B).
Fig. 6
Tiempos al ingreso, al tratamiento y tiempo total de isquemia y su relación con la mortalidad de acuerdo con el tratamiento indicado Angioplastia primaria (A) o Tratamiento fibrinolítico (B) (medianas y RIC).
Los pacientes fallecidos que recibieron angioplastia de rescate tuvieron un tiempo total de isquemia muy prolongado con respecto a los sobrevivientes (720,5 minutos [RIC 382-795] versus 545,5 minutos [RIC 525-947]; p=0,005). Los tratados con estrategia farmacoinvasiva tuvieron un tiempo total de isquemia de 770 minutos (RIC 465 - 1128), los pacientes fallecidos tuvieron un tiempo total de isquemia más prolongado (915 minutos versus 745 minutos; p=0,44), sin alcanzar significación estadística.
Mortalidad. Análisis multivariado
Las variables independientes asociadas a una mayor mortalidad fueron la presencia de insuficiencia cardíaca expresada como Killip de ingreso mayor a I (OR: 10,5; IC95% 8,66-12,62; p<0,001), la edad ≥65 años (OR: 1,90; IC95% 1,59-2,27; p<0,001) y resultó protector haber recibido tratamiento de reperfusión (OR: 0,62; IC95% 0,47-0,83; p=0,001).
DISCUSIÓN
El registro nacional de IAMCEST (ARGEN-IAM-ST) es hasta el momento el más grande realizado en nuestro país con la inclusión de más de 8000 pacientes a lo largo de los últimos 11 años.
La etapa inicial (2014-2015) fue la de mayor convocatoria con la participación de 247 centros de todas las provincias argentinas, que en algunos casos llegó a ser el 100% de los registrados en el Ministerio de Salud de la Nación, con un promedio de 22%.(26)
Los datos obtenidos en la etapa inicial del registro, permitieron delinear un mapa de la realidad del IAM en la Argentina en ese momento, que mostró una tasa de reperfusión superior al 80%, una elevada utilización de angioplastia primaria y una mortalidad global del 8.8%.(17)
Se identificaron barreras para el acceso a tratamientos adecuados en tiempo y forma. Si bien más del 70% de los pacientes consulta con menos de 6 horas de evolución de los síntomas, los que reciben el tratamiento con tiempos puerta-balón y puerta-aguja acordes a las recomendaciones, distan de ser los apropiados.
Los médicos detectaron demoras en el tratamiento en más del 60% de los casos, sobre todo atribuidas a retraso en la consulta del paciente y la necesidad de derivar a otro centro para angioplastia. Este aspecto pudo además comprobarse, dado que la medición del tiempo ventana para la angioplastia y los trombolíticos fue mayor en este grupo.
La continuidad del registro nos ha permitido el monitoreo de los parámetros más importantes en relación con la atención y los resultados de pacientes atendidos por IAM en centros de diferentes provincias en Argentina. (17,27)
A pesar de que el núcleo de centros participantes ha disminuido, el registro continúa con el ingreso de un número importante de pacientes anualmente que permiten el análisis y una mirada crítica de la vida real.
Reperfusión y mortalidad
A lo largo de estos 11 años, no observamos cambios significativos en los tiempos a la reperfusión y mortalidad general intrahospitalaria con respecto a lo observado en la etapa inicial. Estos datos son similares a los registros previos publicados de centros más seleccionados y con residencias en cardiología, (14,23,28) y si bien es algo más alta que la de algunos registros internacionales como el francés, (29) es similar a la de los registros públicos de ese país (30) y algo más baja que la de registros americanos. (31)
En 2020 se publicó la mortalidad comparada entre el Reino Unido y Suecia en 842 897 pacientes, en pacientes con síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST entre 2003 y 2013. (32) Estos datos no reflejan la situación actual en particular en el Reino Unido, pero nos pueden servir para comparar algunos aspectos con nuestro registro. Reportaron menor tasas de revascularización (angioplastia primaria o cirugía de revascularización), 43,8% versus 74,9% en el Reino Unido en comparación con Suecia; sin embargo, la reperfusión a expensas de trombolíticos (ATCp y/o fibrinolíticos) fue mayor en Reino Unido (78,9% versus 75,7%; p<0,05). La probabilidad neta estandarizada de muerte entre el ingreso y 1 mes fue mayor en el Reino Unido: 8,0% (IC95% 7,4 – 8,5) frente a 6,7% (IC95% 6,5 – 6,9) de Suecia. La mortalidad en el registro ARGEN-IAM-ST es más elevada, aunque nuestra población es mucho más joven que la de Suecia y Reino unido (61 ± 12 años versus 68,9 ± 12,6 y 65,8 ± 13,6 años respectivamente) y la tasa de reperfusión en nuestro registro es más elevada (>90%). (19) A su vez, la mortalidad varía de acuerdo con los procedimientos de reperfusión aplicados.
El IAMCEST pertenece a las patologías cuya supervivencia es tiempo dependiente: en forma ideal requiere que el paciente consulte dentro de las 3 horas de comenzados los síntomas y aplicar el tratamiento de reperfusión en el menor tiempo posible, ya sea trombolíticos con un tiempo puerta aguja menor a 30 minutos, o una angioplastia primaria con un tiempo puerta balón menor de 90 minutos. En el mundo real es muy difícil cumplir con estos tiempos. (33)
Hemos observado que el tiempo total de isquemia se asocia a mayor mortalidad y se prolonga mucho más en aquellos pacientes transferidos. (18)
En el registro, el 30% de los pacientes consulta por fuera de los 180 minutos, lo que se asocia a una mayor mortalidad. Además, el tiempo total de isquemia es muy prolongado, sobre todo en lo correspondiente a los tiempos de reperfusión que se alejan de las recomendaciones de guías de práctica clínica. (34-38) Al explorar la variación temporal de dos marcadores importantes como la reperfusión y la mortalidad general intrahospitalaria se pone de manifiesto el escaso avance para revertir estos resultados. Esta mortalidad permanece sin variaciones en los últimos 18 años en los registros realizados por la SAC y la FAC. (12,17,23,39)
Implicancias de la derivación a centros con hemodinamia
En la actualidad la forma de poder resolver este complejo problema es trabajar en logística prehospitalaria y regionalización como lo ha demostrado la iniciativa Stent Save Life en nuestro país, (40) logrando una baja mortalidad (3,5%) en aquellos pacientes tratados dentro de las 3 horas de comenzado los síntomas. Sin embargo, la mortalidad global sigue siendo elevada (7%), semejante a los pacientes tratados con angioplastia primaria de nuestro registro (7,49%).
La derivación para tratamientos de reperfusión es requerida en casi la mitad de los infartos y aún persisten tiempos inadecuados en la articulación del sistema de atención del infarto. El 40% de los centros participantes no dispone de angioplastia primaria. (17)
Los pacientes derivados tuvieron menor probabilidad de recibir tratamiento de reperfusión, y con una calidad menor en el tratamiento, dado que se realizó un 20% menos de angioplastia primaria. Estos hallazgos son coincidentes con el estudio de Ting y cols (41) del Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio de los Estados Unidos con 440 398 pacientes, en el que observaron que el retraso entre el comienzo de los síntomas y la presentación al hospital se asoció con menor utilización de terapéuticas de reperfusión y mayor mortalidad.
La demora del tratamiento con angioplastia primaria en los pacientes se encuentra muy por encima de las recomendaciones de las guías. Los pacientes en los que se realizó tratamiento trombolítico previo a la derivación también tuvieron un tiempo puerta-aguja que excede el de las recomendaciones (60 minutos).
Los tiempos observados demuestran que la diferencia entre el acceso a la trombólisis versus la angioplastia en los pacientes derivados fue de 135 o 150 minutos de acuerdo con el criterio de medición, en ambos casos muy prolongado. Se encuentra bien establecido en la literatura que luego de una demora de 2 horas del tiempo aguja-balón se pierde la ventaja del tratamiento con angioplastia. (42-44)
Los estudios que analizaron la estrategia de realizar trombolíticos en el sitio de derivación versus el traslado para angioplastia primaria no mostraron beneficio para la angioplastia cuando el tiempo de evolución de los síntomas era menor de 3 horas, pero el traslado resultó beneficioso con tiempos mayores, sobre todo en la incidencia de reinfarto y accidente cerebrovascular (ACV). (45-47) Sin embargo, los tiempos puerta-balón de estos estudios fueron muy bajos y muy difíciles de trasladar a la vida real, por lo que, teniendo en cuenta estos datos, un elevado número de pacientes podría beneficiarse con la utilización de fibrinolíticos antes de la derivación.
En el registro, solo recibieron tratamiento trombolítico previo a la derivación el 27% de los pacientes. En forma global, el 5% recibió angioplastia de rescate y solo el 3,2% recibió una estrategia farmacoinvasiva.
Por otro lado, el tratamiento farmacoinvasivo ha demostrado ser exitoso y comparable a los resultados de la angioplastia primaria siempre y cuando se disponga de tecneteplase (TNK) y se realice angioplastia de rescate a los pacientes que no tienen criterios de reperfusión. (48,49) El estudio STREAM demostró una mortalidad de alrededor de 4,5% con un tiempo total de isquemia de 100 minutos para una estrategia farmacoinvasiva y 179 minutos para la angioplastia primaria.(50) En el registro el tiempo total de isquemia para los trombolíticos fue alrededor de 180 minutos y para la angioplastia primaria de 280 minutos para los sobrevivientes y 335 minutos para los fallecidos. Es evidente que el doble de mortalidad del registro se correlaciona con tiempos totales muy prolongados. Es muy llamativo que en un país con largas distancias como la Argentina la tasa de utilización del tratamiento farmacoinvasivo sea tan baja y que no haya sido una opción estratégica. (51,52) Aun cuando en nuestro registro la mortalidad de los pacientes con estrategia farmacoinvasiva fue más baja, su aplicación fue restringida y el grupo muy seleccionado. La utilidad de esta estrategia en forma comunitaria no ha sido evaluada en el contexto argentino.
El 21% de los pacientes que recibió fibrinolíticos requirió angioplastia de rescate con un tiempo total de isquemia de aproximadamente 9 horas, lo que justifica la elevada mortalidad comparada a los estudios aleatorizados nombrados, y una baja mortalidad en los pacientes reperfundidos con trombolíticos llevados a realizar angioplastia con un tiempo total de isquemia mayor (12 horas), pero de ninguna manera se puede considerar al tratamiento farmacoinvasivo sin tener en cuenta aquellos que no reperfunden y necesitan realizar el procedimiento en menos de 2 horas.
El rol de la insuficiencia cardiaca
Los pacientes con insuficiencia cardiaca en la admisión (ICad) en el contexto del IAMCEST representan aproximadamente uno de cada cuatro o cinco pacientes hospitalizados. Estos datos son similares a otros registros internacionales con un grupo poblacional similar; (53-56) sin embargo, es menor a otros países de América del Sur. (57) A su vez, la presencia de ICad se asocia a mayor edad, y uno de cada cuatro pacientes fue del género femenino. Esto se encuentra en concordancia con otros estudios, donde un incremento de la edad entre 5 a 10 años aumenta la probabilidad de IC en un 30 %. (58,59) La incidencia también es mayor en las mujeres, probablemente en relación con demoras en la consulta, diagnóstico e implementación del tratamiento recomendado por las guías, así como menor uso de estrategias de reperfusión. (60) Sumado a esto, existen comorbilidades asociadas a aquellos que ingresan con insuficiencia como la hipertensión arterial, (58,61) la fibrilación auricular (62) y la diabetes mellitus. (63)
El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso fue ligeramente menor pero estadísticamente significativo en los pacientes sin ICad. La mediana de tiempo hasta la consulta rondó los 120 minutos, tiempo algo inferior al de otros registros, donde más del 60% de los pacientes demoró al menos 120 minutos (54), e incluso con tiempos mayores a los 160 minutos (64) en donde las variables asociadas a una demora en la consulta son tales como edad avanzada, sin ICad, diabetes e inicio de dolor durante la madrugada entre otros. (54) Sin embargo, se observó un incremento no significativo del tiempo puerta/balón en el grupo de pacientes con ICad. Esto podría reflejar la preferencia del equipo médico por que el paciente ingrese lo más estable posible a realizarse la ATCp.
Como es sabido, la estrategia de reperfusión en el IAMCEST es imperativa independientemente de la condición hemodinámica de los pacientes. (65) Sin embargo la presencia de ICad se relacionó significativamente con menor utilización de algún tipo de estrategia de reperfusión. Esto se encuentra en concordancia con otras publicaciones donde las estrategias de reperfusión en los pacientes con insuficiencia cardiaca y síndrome coronario agudo se utilizan en menor proporción 24,59) más allá de que estas se asocian a una disminución de la mortalidad. (66) No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al tipo de reperfusión (fibrinolíticos o angioplastia coronaria primaria) pero sí las hubo en cuanto al éxito de las mismas, siendo más frecuente en los pacientes sin ICad. Esto podría estar en relación con que el fibrinolítico más utilizado en Argentina es la estreptoquinasa, (17) y que el tiempo puerta/balón más prolongado haya disminuido el éxito de la angioplastia primaria.
En cuanto al tratamiento farmacológico vía oral, observamos diferencias significativas. La estrategia de doble antiagregación plaquetaria fue menos frecuente en los pacientes con ICad, lo cual podría estar en relación con que en este grupo fue menos frecuente el tratamiento de reperfusión. Sin embargo, esto no estaría justificado en estudios previos, ya que la doble antiagregación plaquetaria, independientemente de que los pacientes fueran reperfundidos o no, se asocia con una reducción significativa de la mortalidad.(67) Con respecto al uso de betabloqueantes en la admisión, si bien fue más común en el grupo sin ICad, es de destacar que uno de cada tres pacientes con ICad recibió igualmente durante la admisión este tipo de medicamentos, más allá de su conocido incremento del riesgo de shock cardiogénico y muerte, (68) pero su uso no se asoció a incremento de la mortalidad en el análisis multivariado. Por otro lado, el uso de medicamentos que inhiben el sistema renina angiotensina fue menos frecuente en los pacientes con ICad, los cual podría estar en relación con los valores más bajos de tensión arterial en este grupo. Si bien hubo un alto uso de estatinas al momento de la hospitalización, incluso superior a otros registros, (54) esta fue menos frecuente en los pacientes con ICad. Estos últimos dos grupos de drogas se asociaron a una reducción significativa de la mortalidad en el análisis multivariado.
Finalmente, la mortalidad en el grupo con ICad fue de uno cada tres o cuatro pacientes, con un incremento del riesgo de casi 12 veces en comparación a los que no presentaban ICad en el análisis univariado y de más de 8 veces en el análisis multivariado. Si bien la insuficiencia cardiaca es uno de los mayores predictores de mortalidad en el IAMCEST,(24,56) el incremento observado en este análisis se encuentra por encima de los datos de otros países,(24,63) incluso de datos de la misma Argentina hace más de 15 años donde la mortalidad reportada en un centro especializado en la atención cardiovascular fue del 15,6% en los pacientes con IAMCEST e insuficiencia cardiaca.(69) La estrategia de reperfusión se asoció de manera significativa a una reducción de la mortalidad en el análisis multivariado, lo que continúa poniendo de manifiesto la importancia de este tratamiento el cual se debería intentar llevarlo a cabo en más pacientes y dentro de los tiempos recomendados por las guías.
CONCLUSIONES
Estos datos permiten delinear un mapa de la realidad del IAM en la Argentina y su evolución a través de los últimos 10 años. La tasa de reperfusión se ha incrementado en forma significativa sin cambios en la mortalidad intrahospitalaria.
Las demoras al tratamiento son importantes y existen puntos a corregir. Se detectan demoras al tratamiento en más del 60% de los casos, especialmente en el tiempo de consulta de los pacientes y en la derivación a otros centros.
Estos datos sugieren la necesidad de implementar estrategias correctivas, tales como instrumentar programas de educación médica, políticas sanitarias coadyuvantes, considerar las características regionales y el costo/beneficio en terreno de las estrategias de reperfusión, las cuales podrían colaborar en acortar los tiempos a la reperfusión, tanto para los trombolíticos como para la angioplastia primaria. La detección de estas barreras y su corrección podría significar hasta 2 horas de reducción en las demoras.
La mejora de la calidad de atención del paciente cardiovascular, optimizando la adherencia a los estándares de diagnóstico y tratamiento, puede lograrse también a través de diferentes caminos. Uno de ellos, ya documentado internacionalmente, (70-73) es el autoconocimiento de las instituciones de su nivel de rendimiento y la difusión de medidas de coordinación, número de teléfono único para el infarto, la generación de sistemáticas, redes de derivación y atención, sistemas de apoyo al diagnóstico como la telemedicina, y otros que pueden evaluarse en forma global o regional acorde a los problemas detectados.
Existen experiencias exitosas de implementación de redes de infarto que han demostrado bajar los tiempos y mejorar las tasas de mortalidad en Argentina, y es una herramienta plausible de aplicación en la práctica clínica habitual y más aún al tener presente que los médicos reportaron a las demoras relacionadas con la ambulancia y la atención en guardia como factores importantes que impactan en la atención, lo cual hace necesario extender su utilización como estrategia para mejorar la atención del IAM.(74-77)
El trabajo en red permitirá además la implementación de iniciativas que den por resultado un incremento de la calidad de atención y la generación de proyectos de investigación epidemiológicos que aumenten el cuidado de los pacientes y los resultados. En definitiva, conocer en profundidad los problemas y adoptar medidas para mejorar la calidad de atención y reducir la morbimortalidad.
Por último, aunque el registro cuenta con debilidades metodológicas, sigue siendo el único instrumento independiente y abierto a la comunidad científica que permite una discusión de la realidad del IAM en Argentina.