http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v91.i1.20607
PUBLICACIONES
DESTACADAS DESDE LA PERSPECTIVA DEL CARDIÓLOGO
Jorge
ThiererMTSAC
Un metaanálisis
confirma los efectos de la caminata sobre el pronóstico cardiovascular
Paluch AE, Bajpai S, Ballin M, Bassett DR, Buford TW,
Carnethon MR et al. Prospective
Association of Daily Steps With Cardiovascular Disease: A Harmonized Meta-Analysis. Circulation 2023;147:122-31. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061288
Innumerable
cantidad de estudios observacionales han asociado la actividad física con
mejoría del pronóstico vital, y reducción del riesgo de desarrollar, entre
otras, diabetes, cáncer y enfermedad cardiovascular. De hecho, las guías de
práctica de prevención cardiovascular recomiendan al menos 75 minutos semanales
de actividad física vigorosa o 150 de moderada intensidad. Sin duda, la
caminata es la actividad física más accesible, abordable y sencilla. La idea de
que 10 000 pasos diarios es el objetivo por alcanzar para mejorar la
expectativa de cantidad y calidad de vida forma ya parte del saber colectivo.
En 2022 el grupo de Paluch y col. publicó un metaanálisis de 15 estudios observacionales, con 47 471
adultos con una mediana de seguimiento de 7,1 años. La población fue dividida
en cuartilos de acuerdo con la cantidad diaria de
pasos, con una mediana de 3553 para el cuartilo 1,
5801 para el 2, 7842 para el 3 y 10 901 para el cuartilo
4. En comparación con el cuartilo más bajo, el hazard ratio (HR) con su intervalo de
confianza del 95% (IC95%) ajustado para la mortalidad por todas las causas fue
de 0,60 (0,51-0,71) para el cuartilo 2, 0,55
(0,49-0,62) para el 3 y 0,47 (0,39-0,57) para el cuartilo
4. Hubo progresiva disminución del riesgo de mortalidad en adultos de ≥60
años con un número creciente de pasos de hasta 6000-8000 pasos por día, y en
<60 años hasta 8000-10 000 pasos por día. Al ajustar por el número diario de
pasos, la asociación entre frecuencia más alta de pasos y mortalidad se atenuó,
aunque siguió siendo significativa para un pico de 30 min y un pico de 60 min
diarios de caminata; pero no hubo asociación significativa para el tiempo
dedicado a caminar a 40 pasos/min o más rápido, o 100 pasos/min o más rápido.
El
mismo grupo de autores publica ahora un metaanálisis
centrado en definir la relación entre la caminata diaria y el riesgo
cardiovascular, que incluyó 8 estudios, con 20 152 participantes (edad media
63,2 ± 12,4 años; el 52% mujeres), seguidos durante una media de 6,2 años
(rango, 2,8 a 12,6 años). Siete de estos estudios forman también parte del metaanálisis anterior. En cada estudio prospectivamente se
midió la cantidad de pasos diarios con algún dispositivo (pedómetro,
acelerómetro) durante 3 a 7 días según el estudio, y se promedió para definir
la cantidad diaria de pasos. Se informó en cada caso la incidencia de eventos
cardiovasculares fatales o no. Se consideró como evento cardiovascular un episodio
coronario, de accidente cerebrovascular (ACV) o de insuficiencia cardíaca (IC).
Entre
los participantes ≥60 años (7 estudios, 12 741 participantes) la mediana
de pasos diarios fue de 4323. Divididos en cuartilos,
la mediana de pasos fue de 1811 en el cuartilo más
bajo, 3823 en el cuartilo 2, 5520 en el 3 y 9259 en
el 4. La incidencia anual de eventos cardiovasculares fue de 1,93%. En un
análisis multivariado que incluyó edad, sexo, tiempo de uso del dispositivo,
raza/etnia, educación o ingresos, índice de masa corporal, además de variables
específicas del estilo de vida (p. ej., tabaquismo, alcohol), hipertensión,
diabetes, dislipidemia, afecciones crónicas y estado
general de salud, hubo una asociación significativa de mayor cantidad de pasos
con mejor pronóstico cardiovascular. El HR (IC95%) para eventos
cardiovasculares fue, en relación con el cuartilo 1,
de 0,80 (0,69-0,93) para el cuartilo 2, 0,62
(0,52-0,74) para el 3 y 0,51 (0,41-0,63) para el 4. La relación de la cantidad
de pasos con la reducción de riesgo fue curvilínea, con una pendiente más
pronunciada entre los 2000 y los 6000 pasos, y luego atenuada.
Entre
los <60 años (4 estudios, 7411 participantes), la mediana de pasos diarios
fue de 6911, con valores de 3128, 5464, 7857 y 11 463 para los cuartilos 1 a 4 respectivamente. La incidencia anual de
eventos cardiovasculares fue de 0,51L%. En el modelo multivariado no hubo
incidencia significativa de la cantidad de pasos sobre el pronóstico cardiovascular
para los cuartilos 2, 3 o 4 respecto del cuartilo más bajo.
Considerados
los pacientes en forma global, el HR (IC95%) en el modelo ajustado final en el
caso de las mujeres fue de 0,81 (0,62-1,04) en el segundo cuartilo,
0,68 (0,48- 0,97) en el tercero y 0,51 (0,35-0,76) en el cuarto, en comparación
con el primero. En el caso de los hombres, los valores respectivos fueron de
0,76 (0,63- 0,90), 0,63 (0,52-0,76) y 0,68 (0,51-0,89). Tanto en los hombres
como en las mujeres la relación del número de pasos con el pronóstico
cardiovascular fue curvilínea, con una pendiente más pronunciada de descenso de
riesgo hasta los 8000 pasos y luego atenuada.
Un
aspecto para destacar de esta publicación es la demostración de una asociación
curvilínea entre el monto de la caminata y el efecto sobre la reducción de
eventos. Especialmente, en las personas de 60 años o más, es mucho lo que se
gana al pasar de 2000 a 6000 pasos, y una mediana de alrededor de 9000 se
traduce en una reducción del riesgo cardiovascular a la mitad. Esto es, se
obtiene mucho beneficio con el incremento inicial; persistir y aumentar el
ejercicio consolida y mejora los resultados. ¡No es necesario llegar a 10 000
pasos para beneficiarse! ¿Por qué el efecto no es tan evidente en los más jóvenes?
Seguramente porque en ellos la incidencia de la enfermedad cardiovascular es
mucho menor (4 veces menos la incidencia anual en este metaanálisis),
y por ende el tiempo necesario para evidenciar algún efecto debe ser mucho
mayor. Una evaluación del efecto sobre el peso corporal, o la aparición de
hipertensión o diabetes puede evidenciar el beneficio que todos sospechamos. Es
interesante remarcar que el efecto de la caminata es más fuerte en este metaanálisis en que se utilizaron dispositivos para objetivar
el esfuerzo, que en aquellos en que el mismo se basó en auto reporte, tal vez
por la mayor objetividad de los primeros. Claro que hay limitaciones, como en
todo estudio observacional. ¿Es el efecto de la caminata atribuible a la
caminata en sí (con todo el cortejo de consecuencias favorables, entre ellas la
atenuación de la disfunción endotelial, de la activación neurohormonal
e inflamatoria, y la mejoría de la aptitud cardiopulmonar), o más caminata
expresa también menos enfermedad basal (cardiovascular o no) y va de la mano de
más autocuidado, hábitos de vida más sanos, mejor alimentación, etc.? El riesgo
de la confusión residual (a pesar del ajuste del análisis multivariado) está
siempre presente. Debemos señalar como otras limitaciones que no es este un metaanálisis de datos individuales, y que no llega a
discriminar el efecto sobre cada uno de los componentes del compuesto
cardiovascular. De cualquier manera, salir a caminar solo requiere tiempo,
vestimenta y calzado adecuados a cada medio, y, sobre todo, voluntad. Pocas
veces la ecuación costo beneficio es más clara. Así que, ¡a caminar!
Rehabilitación cardiovascular y su efecto
en la prevención secundaria de eventos coronarios. Un metaanálisis.
Dibben GO, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson
DR, Zwisler AD et al. Exercise-based
cardiac rehabilitation for coronary heart
disease: a meta-analysis. Eur Heart J 2023;44:452-69. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac747
La
rehabilitación cardiovascular (RC) tiene en las guías internacionales una
indicación clase I en el manejo de la enfermedad coronaria. Acaba de publicarse
una actualización de un metaanálisis previo llevado a
cabo de acuerdo con las reglas de la colaboración Cochrane, para evaluar el
efecto de la RC basada en ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria sobre
la mortalidad global y cardiovascular, eventos, calidad de vida y
costo-efectividad. El metaanálisis Cochrane,
publicado en 2016, había incluido 63 estudios aleatorizados publicados hasta
junio de 2014. Esta actualización suma 22 estudios publicados desde entonces
hasta septiembre de 2020. Se trata, finalmente de 85 estudios con 23 430
pacientes, con antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM), revascularización
coronaria quirúrgica (CRM) o por angioplastia (ATC), angina de pecho o coronariografía con lesiones significativas, asignados
aleatoriamente a RC basada en ejercicio solo (45% de los estudios) o con alguna
intervención adicional psicosocial o educativa (el 55% restante), o un control
(no ejercicio, o cuidado usual), y seguidos por al menos 6 meses. Los puntos
finales explorados fueron mortalidad de todas las causas y cardiovascular, IAM,
CRM, ATC, hospitalización de todas las causas y cardiovascular.
La
mediana de edad de los participantes fue 56 años; la mediana de duración de la
intervención, 6 meses, y la de seguimiento 12 meses. La frecuencia de la
intervención osciló en los estudios entre 1 y 7 por semana; la longitud de las
sesiones entre 20 y 90 minutos, la intensidad alcanzada entre el 50 y el 90% de
la frecuencia cardíaca máxima y el 50 al 95% de la capacidad aeróbica. En 21
estudios el ejercicio se llevó a cabo en domicilio. El efecto de la
intervención fue informado al seguimiento más largo como medida continua, y
categorizado en 6-12 meses, 12-36 meses y >36 meses. De acuerdo con la
clasificación Cochrane el riesgo de sesgo (cuestiones atinentes a déficits en
la asignación aleatoria, seguimiento, adjudicación ciega de eventos, reporte
selectivo) fue en general bajo o incierto. De acuerdo con los postulados de
GRADE, un marco de referencia para juzgar la calidad de la evidencia, esta
fue, en el seguimiento de 6-12 meses (el más frecuentemente reportado),
moderada para todos los puntos finales explorados, excepto para la CRM (alta) y
para la hospitalización de causa cardiovascular (baja).
No
hubo efecto de la RC sobre la mortalidad de todas las causas (informada en 60
estudios) en ninguno de los plazos de seguimiento. De los 33 estudios que
informaron mortalidad cardiovascular hubo eventos en 26; en ellos la RC se
asoció a un riesgo relativo (RR) de 0,74, con IC95% 0,64-0,86 en el seguimiento
más largo, con un número necesario a tratar (NNT) de 37. En cambio, en el
seguimiento a 6-12 meses no hubo diferencia significativa.
Respecto
del IAM, su incidencia se informó en 42 estudios, y hubo eventos en 39. En
ellos la RC se asoció a un RR (IC95%) de 0,82 (0,70-0,96), con un NNT de 100.
Esa reducción se debió a la reducción evidente entre 6 y 12 meses (RR 0,72) y a
>36 meses (RR 0,67), sin diferencia en cambio entre 12-36 meses. No hubo
diferencia en la incidencia de CRM o ATC con o sin RC. En 22 estudios se
informó la incidencia de hospitalización de todas las causas, con eventos en 21
de ellos, en los que se demostró con la RC un RR (IC95%) de 0,77(0,67-0,89) con
un NNT de 37. No hubo efecto sobre la mortalidad cardiovascular. En 6 estudios que
evaluaron el efecto sobre el cuestionario SF-36, y 20 de 32 que consideraron
otros instrumentos de medición, se informó mejoría de la calidad de vida. La
diferencia de costos respecto de un cuidado tradicional fue heterogénea en 8
estudios que los tomaron en cuenta, con diferencia significativa solo en uno.
Solo en 3 estudios se informó un cociente costo efectividad aceptable.
Este
metaanálisis destaca por la cantidad de pacientes
incluidos y su contemporaneidad, lo cual permite extender la evidencia a la RC
en el contexto del tratamiento farmacológico más actual. Otro punto a favor es
haber incluido 21 estudios de países de bajos a moderados ingresos, en los que
no hubo diferencias en el efecto de la intervención respecto de los países de
ingresos altos. Los resultados son en general confiables, y confirman la
reducción de la mortalidad cardiovascular y de la incidencia de IAM, así como
la hospitalización de todas las causas. En cambio, son algo difusos en lo que
refiere a costo efectividad, y el efecto sobre los puntajes de calidad de vida,
aunque significativo en muchos estudios, no es siempre clínicamente relevante.
Conspira contra la idea de un resultado uniforme la heterogeneidad de pacientes
incluidos, de la patología coronaria de base, esquemas, dosis de ejercicio,
etc. De igual modo, debe señalarse que en la mitad de los casos el seguimiento
no superó los 12 meses. Tal como señalamos en el comentario anterior, es
difícil atribuir los efectos de la RC solo a la actividad física que la misma
entraña, excepto que entendamos que participar de un programa de RC entraña
también un contacto más estrecho con el sistema de salud, mayor posibilidad de
que se detecten alteraciones que pueden ser atendidas, y que en más de la mitad
de los estudios la RC implicó también soporte psicosocial o educación. Sea como
sea, la RC aparece como una intervención positiva en la prevención secundaria
de la enfermedad coronaria, y parece cada vez menos atinado dejarla de lado, al
menos en la consideración del tratamiento a implementar en muchos de nuestros
pacientes.
Troponina
T ultrasensible y NT-proBNP en SPRINT: no siempre es
como suponemos
Berry JD, Chen H, Nambi V, Ambrosius WT, Ascher SB,
Shlipak MG et al. Effect
of Intensive Blood Pressure Control on Troponin and Natriuretic Peptide Levels: Findings From SPRINT. Circulation 2023;147:310-
23. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059960
El
empleo de biomarcadores en el contexto de la enfermedad
cardiovascular llegó para quedarse. Sin duda, los dos más empleados en la
práctica cotidiana, y en el contexto de estudios de intervención, son la troponina ultrasensible, T o I, y los péptidos natriuréticos, BNP o NT-proBNP.
La troponina expresa injuria miocárdica; es parte
esencial del diagnóstico de los síndromes coronarios agudos, pero, además, su
elevación aguda o crónica señala peor pronóstico en cuadros variados, desde la
enfermedad arterial periférica hasta la fibrilación auricular, el posoperatorio
de cirugía no cardíaca o cuadros respiratorios. Los péptidos natriuréticos se elevan como expresión de aumento del
estrés parietal en ambos ventrículos; suelen asociarse a elevación de las
presiones de lleno, pero además aumentan en el contexto de la disfunción renal,
del compromiso cardiovascular en general y de la activación de fenómenos
inflamatorios. Se los emplea en el diagnóstico diferencial de la disnea de
origen cardíaco vs respiratorio en cuadros agudos, en la caracterización y
seguimiento de la respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca
crónica, en la discriminación de la gravedad de la enfermedad valvular, etc. Un
concepto generalizado es que el aumento de cualquiera de ambos biomarcadores trasunta mayor compromiso cardiovascular, y
se asocia a peor evolución. Otro es que los tratamientos que mejoran el
pronóstico cardiovascular deben generar reducción de los valores de ambos biomarcadores, o, al menos, no aumentarlos.
Pese
a todos los usos mencionados, el empleo de la troponina
o los péptidos natriuréticos en el contexto de la
hipertensión arterial es poco frecuente, y es escasa la información acerca de
su utilidad en la patología. Conocemos ahora un subanálisis
del estudio SPRINT que viene a desafiar algunos de los supuestos planteados.
Como recordaremos, el estudio SPRINT fue un estudio aleatorizado, abierto y
controlado que comparó, en pacientes hipertensos, dos estrategias: alcanzar una
tensión arterial sistólica (TAS) <140 mm Hg (tratamiento estándar, TE), o
una TAS <120 mm Hg, (tratamiento intensivo, TI). Incluyó pacientes con TAS
entre 130 y 180 mm Hg, >50 años y con al menos un criterio de riesgo cardiovascular:
patología cardiovascular clínica o subclínica previa, exceptuando ACV; riesgo
de eventos a 10 años según el puntaje de Framingham
de al menos 15%; filtrado glomerular entre 20 y 59 ml/min/1,73 m2;
edad de 75 años o más. Se excluyó a pacientes con diabetes. El punto final
primario fue un compuesto de IAM, otros síndromes coronarios agudos, ACV, IC
aguda descompensada y muerte cardiovascular. Fueron enrolados 9361 pacientes,
con un seguimiento promedio de 3,26 años. La incidencia anual del PF1 fue 1,65%
en la rama TI y 2,19% en la rama TE (HR 0,75, IC 95% 0,64-0,89), sin diferencia
significativa en la incidencia de IAM o ACV, pero sí en la de IC aguda (HR
0,62, IC 95% 0,45-0,84), en la de muerte cardiovascular (HR 0,57, IC 95%
0,38-0,85) y en la de muerte de cualquier causa (1,03% vs. 1,40% anual, HR
0,73, IC 95% 0,60-0,90).
Acaba
de publicarse un subestudio de SPRINT que incluye a
todos los pacientes que tuvieron determinación basal y al año de los valores de
troponina T ultrasensible (TnT-us)
y NT-proBNP. El objetivo del estudio fue evaluar la relación
del cambio en la concentración de ambos biomarcadores
(al año – la basal) con un punto final primario de muerte de todas las causas e
incidencia de IC, y secundariamente con los otros eventos cardiovasculares
mencionados. Dicho cambio fue analizado como variable continua y como variable
categórica. En cada caso se estratificó el análisis con base en el valor basal.
El valor mínimo de detección de la TnT-us fue 6 ng/L. Para los participantes con TnT-us
indetectable al inicio (<6 ng/L), en el
seguimiento se los clasificó como elevación incidente de la TnT-us
(≥6 ng/L al año) o sin cambios (<6 ng/L). Para los participantes valores iniciales ≥6 ng/L, los valores de seguimiento se clasificaron en 3
categorías mutuamente excluyentes: disminución (disminución ≥50%),
aumento (aumento ≥50%) o ningún cambio (variación <50% desde el inicio).
El valor mínimo de detección del NT-proBNP fue 5 pg./mL, pero el valor de corte para el análisis fue 125 pg./mL, por ser considerado el que en la práctica clínica
divide valores normales de elevados. Para los pacientes con NT-proBNP inicial <125 pg./mL,
los cambios fueron categorizados como aumento (≥50% de aumento a un valor
≥125 pg./ml), disminución (≥50% de disminución) o sin cambios
(cambio <50 % en cualquier dirección). Para aquellos con NT-proBNP inicial ≥125 pg./mL,
se consideró también aumento (≥50 % de incremento), disminución
(≥50% de caída, a un valor <125 pg./mL), o
ningún cambio (variación <50%).
Respecto
de la TnT-us, de los 9361 pacientes, 8828 y 8027
tuvieron medición basal (mediana de 9,4 ng/L y percentilo 99 48,6 ng/L) y al año
(mediana de 9,5 ng/L 100
y
percentilo 99 53 ng/L)
respectivamente. El 21,2% de los pacientes tuvo inicialmente un valor de TnT-us indetectable; de ellos el 20,3% tenía un valor
≥6 ng/L al año. Entre el 78,8 % de pacientes
con TnT-us ≥6 ng/L al
inicio, no hubo cambios significativos en el 89,4%, disminución en el 6,1% y
aumento en el 4,5%. El aumento de la TnT-us se asoció
con sexo masculino, mayor edad, mayor TAS basal y peor función renal. En los
pacientes con aumento de la TnT-us, la variación
media anual del filtrado glomerular fue – 8,9 mL/min/1,73m2,
frente a un aumento de 1,7 mL/min/1,73m2 en
aquellos en los que la TnT-us disminuyó. No hubo
variación en el uso de diuréticos a lo largo del seguimiento en aquellos en los
que la TnT-us disminuyó. La pertenencia a la rama TI
fue mayor entre aquellos en los que se verificó un aumento de la TnT-us (60,8%) que entre aquellos en los que hubo
disminución (43,7%). En análisis multivariado, al considerar las
características clínicas y el valor inicial de la TnT-us,
el TI apareció asociado a un incremento significativo del 3% en los valores del
biomarcador, pero al incorporar el cambio en el
filtrado glomerular, la diferencia entre TI y TE desapareció. En análisis de
mediación, el 96% del efecto del TI sobre el aumento de la TnT-us
se explicó por el cambio en el filtrado glomerular.
Respecto
del NT-proBNP, 8836 tuvieron medición basal (mediana
de 86 pg./mL, el 38,2% con valores ≥125 pg./mL) y 8040 medición al año (mediana de 82 pg./mL, el 37,4% con valores ≥125 pg./mL).
El 62,6% tenía inicialmente un valor <125 pg./mL;
de ellos el 11% aumentó, el 17,7% disminuyó y el 71,3% no tuvo cambios
significativos. Entre el 37,4% de pacientes con NT-proBNP
≥125 pg./mL, el 16,7% aumentó, el 12,9%
disminuyó y el 70,3% no tuvo cambios significativos. El aumento del NT-proBNP se asoció con mayor edad, peor función renal y menor
TAS. El filtrado glomerular cayó en todos los grupos, con solo pequeñas
diferencias según el valor basal y la dirección del cambio del NT-proBNP; pero hubo mayor reducción de la TAS entre aquellos
con disminución del NT-proBNP (más de 20 mm Hg), que
en aquellos con aumento (alrededor de 11 mm Hg). En los pacientes con
disminución del NT-proBNP el uso de diuréticos se
incrementó a lo largo del año. A diferencia de la TnT-us,
el TI se asoció a un descenso significativo del orden del 10% en los valores de
NT-proBNP, incluso al ajustar por los cambios en el
filtrado glomerular. Al ajustar por el cambio en la TAS, la diferencia de
efecto entre TI y TE sobre el NT-proBNP desapareció.
Tanto
el aumento de la TnT-us como el del NT-proBNP se asociaron a mayor incidencia de muerte de todas
las causas e incidencia de IC. En análisis de mediación formal los cambios en
el NT-proBNP explicaron un 15,4% del efecto del
tratamiento sobre la incidencia de IC, y un 10,4% del efecto sobre el punto
final compuesto. En cambio, los cambios en la TnT-us
no contribuyeron a explicar el efecto del tratamiento.
El
subestudio que consideramos arroja conclusiones muy
interesantes. Confirma que en el seguimiento de los pacientes con hipertensión
arterial el tratamiento tiene cierto efecto sobre los dos biomarcadores
de uso más frecuente, pero no siempre el esperado. Ambos aparecen inicialmente
vinculados fuertemente con el pronóstico. Pero notemos que el TI, asociado en
el estudio a mejor evolución, tiene un efecto contraintuitivo
sobre la TnT-us: en más del 80% de los casos no hay
variación significativa (cuando se hubiera esperado que la mejoría del
pronóstico se asociara a reducción de los valores), y, de hecho, considerada la
TnT-us como variable continua, sus valores aumentan.
Es cierto que el incremento es de escasa magnitud (un 3% en forma global), y
que se diluye al considerar las variaciones del filtrado glomerular. Podría
también pensarse en el efecto del TI al reducir la TA diastólica (TAD) y generar
entonces hipoperfusión coronaria, como hipótesis alternativa para el incremento
de la troponina. Pero en el análisis multivariado los
cambios en la TAD no explican los cambios en la TnT-us.
El aumento es entonces fruto del efecto del tratamiento sobre la función renal.
Esto va de la mano con que, finalmente, no se pueda verificar una influencia
independiente del biomarcador sobre el pronóstico en
el tratamiento de la hipertensión arterial. ¿Sirve entonces la TnT-us para monitorizar el efecto del tratamiento
antihipertensivo?
En
cambio, el efecto del TI sobre los valores de NT-proBNP
es más notable (descenso del 10%), independiente de los cambios de filtrado
glomerular, y vinculado claramente con el efecto sobre la TA. Acá no
encontramos discrepancia entre lo esperado y lo hallado. Dicho descenso genera
caída del estrés parietal y de las presiones de lleno. Y, además, en el
análisis de mediación, los cambios en el biomarcador
conservan cierta influencia en el curso vital de los pacientes.
Este
análisis, entonces, arroja luz sobre un fenómeno no muy frecuente, pero que no
es la primera vez que vemos: la falta de correspondencia absoluta entre los
efectos del tratamiento sobre puntos finales subrogantes y los fenómenos
clínicos a los que dicho tratamiento apunta y genera. Una llamada de atención
para evitar el pensamiento automático, que no toma en cuenta los matices y el interjuego entre los distintos factores que condicionan el
pronóstico.
Síndrome de QT largo congénito: cómo
evitar el sobrediagnóstico. Un reporte de la Clínica
Mayo
Bains S, Neves R, Bos JM, Giudicessi JR, MacIntyre C,
Ackerman MJ. Phenotypes of Overdiagnosed Long QT Syndrome. J Am Coll Cardiol
2023;81:477-86. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.11.036
El
síndrome de QT largo congénito (LQTS por su sigla en inglés) se caracteriza por
un intervalo QT prolongado y arritmia ventricular principalmente provocada por
la activación adrenérgica. La edad media de presentación es 14 años. La tasa
anual de muerte súbita cardíaca (MSC) en pacientes con LQTS asintomáticos no
tratados es inferior al 0,5%, cifra que se eleva al 5% en aquellos con
antecedentes de síncope. Hay 3 genes indiscutiblemente ligados el LQTS, que
causan las formas LQT1, LQT2 y LQTS3: KCNQ1, KCNH2 y SCN5A, respectivamente,
que se activan específicamente ante el ejercicio (LQTS1), el estrés emocional
(LQTS2) y dormir (LQTS3). El diagnóstico
reposa
en el ECG, donde un QTc ≥480 mseg fundamentalmente, y en menor medida también un QTc de 460 a 479 mseg en
presencia de síncope arrítmico o paro cardíaco o una torsión de puntas, y luego
un QTc de 450-459 mseg en
hombres, o alteraciones de la onda T, y menos aún bradicardia acorde a la edad
son todos elementos para tener en cuenta. Hallazgos clínicos (antecedente de
síncope con o sin estrés), familiares (miembros de la familia con diagnóstico
definido de LQTS o antecedente de MSC en familiar en primer grado <30 años),
y genéticos (mutación patogénica demostrable) contribuyen al diagnóstico. Toda
esta información se condensa en el puntaje de Schwartz, y un puntaje >3 (el QTc ≥480 mseg por sí solo
suma ya 3,5 puntos, lo mismo que una mutación patogénica; un síncope
inexplicado, la torsión de puntas o un QTc de 460-479
mseg en presencia de síncope suman 2 puntos) hace
diagnóstico de LQTS. No equivocarse en el diagnóstico es fundamental, porque el
mismo implica según el caso y el tipo, usar drogas antiarrítmicas,
el implante de un cardiodefibrilador (CDI) o la
denervación simpática cardíaca. Por ello es que resulta tan interesante la
publicación que comentamos.
Los
autores, de la Clínica Mayo, exploraron los registros de la base de datos de la
clínica de arritmias desde julio de 2000 hasta octubre de 2021, y, de todos los
pacientes admitidos con diagnóstico de LQTS, identificaron a aquellos en los
que finalmente dicho diagnóstico fue desechado. De 1841 pacientes, ello sucedió
en 290 (16%), el 60% mujeres y con una edad media de 22 ± 14 años. El 20% de
estos pacientes se había auto referido a la Clínica, el resto había sido
referido por algún médico. El QTc inicial era de 504
± 39 mseg. El 80% estaba recibiendo betabloqueantes,
y un 8% tenía colocado un CDI. En el 67% de los casos se había diagnosticado el
LQTS por una razón única, en el resto por más de una razón.
¿Cuáles
fueron las razones que llevaron a un sobrediagnóstico
de LQTS? Los autores las dividieron de acuerdo a los criterios diagnósticos que
citamos. Causas clínicas estuvieron presentes en el 38% de los casos. Como
causa única o asociada a otras, el síncope vasovagal
fue la más frecuente. Como dato llamativo, el QTc
medio en el ECG luego del síncope fue de 487 mseg; el
medido en la consulta en la Clínica fue de 422 mseg.
Otra causa clínica frecuente fue una prolongación que luego se interpretó como
aislada o transitoria, por diferentes razones: ataque de pánico, hipokalemia, hipoglucemia, acción de drogas, etc. En un 29%
de los casos el error fue diagnóstico, sobre todo por incluir a la onda U en el
intervalo QT, o por una medición errónea en casos de intervalos limítrofes.
También hubo casos de sobreestimación de la prolongación del QT en una prueba
de epinefrina, o en un tilt test (pruebas que se
hacen en algunos casos para desenmascarar un LQTS oculto). El error diagnóstico
fue genético en el 17% de los casos. De 290 pacientes, en 196 se había hecho
test genético, que resultó inicialmente positivo en 68 ( en
dos tercios de los casos para variantes de significado incierto, presuntamente
ligadas al LQTS, y en el resto para variables “posiblemente patogénicas”). Tras
el análisis de los autores, los 68 casos fueron descartados, por juzgarse que
eran irrelevantes, que la relación con el LQTS era muy dudosa, y se daba en
presencia de un cuadro clínico no compatible. Por último, en el 16% de los
casos el error radicó en una mala interpretación de la historia familiar, por
ejemplo MSC pero en el contexto de un infarto agudo de miocardio, o falso
diagnóstico de LQTS en el familiar cercano.
¿Y
cómo repercutió el desechar el diagnóstico en la suerte de los pacientes? De
los que estaban con betabloqueantes el 84% dejó de recibirlos; de los que
tenían un CDI, el 45% se lo extrajo. Una búsqueda de todos los pacientes y sus
registros vitales luego de pasar por la Clínica Mayo arrojó solo 2 muertes por
causas no relacionadas con LQTS.
El
diagnóstico del LQTS es de vital importancia. Esta publicación hace hincapié en
los falsos positivos del diagnóstico. Son causas frecuentes errores diagnósticos
clínicos y del ECG, y en menos medida una interpretación errónea de la historia
familiar o una lectura equivocada de los resultados de la prueba genética.
Algunas claves para evitar equívocos son: a) distinguir adecuadamente el
síncope vasovagal (en general precedido por los
pródromos característicos) del arrítmico, y tener en cuenta que en un síncope vasovagal puede haber inmediatamente prolongación del QT,
por lo que el examen de ECG ulteriores es fundamental; b) estar seguro de no
incluir la onda U en la medición del QT; c) tener en cuenta alteraciones
electrolíticas, uso de drogas, condiciones clínicas, que pueden asociarse a
prolongación del QT; d) Interpretar los cambios ECG en un contexto clínico; e)
ser bien preciso con la historia familiar para evitar adjudicaciones erróneas;
f) fundamental, dejar el diagnóstico genético en manos de expertos que sepan
lidiar con las variantes de significado incierto y las vinculadas con
patogenia dudosa.
Los
autores remarcan que el sobrediagnóstico generó en su
población no menos de 500 años de tratamiento farmacológico innecesario, y por
lo menos (corroborado por la evolución posterior) la mitad de los implantes de
CDI sin sentido. Y es claro que todo esto es cierto. Por supuesto, también,
debemos recordar que acá se está hablando de los falsos positivos. Por
desgracia, no hay reporte de los falsos negativos, aquellos portadores de LQTS
que nunca llegaron al diagnóstico. Y ese error es tan gravoso como el que acá
se analiza. En conclusión, recordar la existencia del síndrome, estar atentos a
la posibilidad de hallarlo, y al mismo tiempo, listos para evitar el
diagnóstico erróneo, parece ser el mejor consejo.
Microvoltajes
de los complejos QRS: un hallazgo con peso propio en el contexto de la amiloidosis cardíaca
Cipriani A, De Michieli L, Porcari A, Licchelli L, Sinigiani G, Tini G et al. Low QRS Voltages in Cardiac Amyloidosis: Clinical Correlates and
Prognostic Value. JACC CardioOncol
2022;4:458-70. https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2022.08.007
El
diagnóstico de amiloidosis cardíaca (AC) reposa hoy
esencialmente en métodos de imágenes y dosajes de
laboratorio, que permiten confirmar o descartar según sus resultados la
presencia de amiloidosis de cadenas livianas (AL) o amiloidosis por transtiretina
(ATTR). Sin embargo, el ECG sigue siendo una puerta de entrada al diagnóstico,
y puede entregar información útil. Se ha señalado en el ECG una serie de
“banderas rojas” que deben hacernos sospechar la patología: fibrilación
auricular, trastornos de conducción auriculoventricular,
alteraciones de la onda P, pero fundamentalmente la patente de seudoinfarto y la presencia de microvoltajes,
complejos QRS de bajo voltaje (QRSBV) coexistentes con espesor parietal
incrementado en el ecocardiograma. Y es cierto que cuando, en un paciente con
insuficiencia cardíaca y espesores aumentados en el ecocardiograma, el ECG
señala la presencia de QRSBV, el diagnóstico presuntivo de AC surge
inmediatamente. Ahora bien, ¿cuál es la prevalencia del hallazgo en los
pacientes con AC?, ¿cuál su trascendencia más allá de orientarnos en el
diagnóstico? Una publicación reciente trae la respuesta a estos interrogantes.
Se
trata de un estudio retrospectivo llevado a cabo en 6 centros italianos de
derivación de pacientes con AC, que incluyó 411 pacientes (120 con AL, 291 con
ATTR) diagnosticados entre inicios de 2017 y fines de 2020. En todos ellos se
realizaron ECG, ecocardiograma, dosajes de
laboratorio que incluían la medición de péptidos natriuréticos,
y estudios de medicina nuclear. Se definió QRSBV como complejos QRS de amplitud
≤5 mm en todas las derivaciones periféricas, incluyendo en cada complejo
el componente positivo y negativo. Se consideró además un puntaje de QRS
sumando la amplitud de los componentes Q, R y S, en las derivaciones de los
miembros y las precordiales.
El
74% de los pacientes estaba en ritmo sinusal. La
mayoría se encontraba en CF I-II (65% en la amiloidosis
AL y 78% en la ATTR). Presentaron QRSBV 169 pacientes, el 41% (55% con AL, 35%
con ATTR, p <0,001). La relación voltaje masa fue algo más baja en la ATTR
que en la AL, pero sin diferencia significativa. La prevalencia de QRSBV fue
mayor en pacientes jóvenes, en CF III, con valores más altos de péptidos natriuréticos, volumen ventricular menor y más derrame
pericárdico. En pacientes con AC AL, además, se asociaron a patrón de seudoinfarto y mayor espesor parietal en el ecocardiograma.
En pacientes con AC ATTR fueron menos comunes en el estadio I de la
clasificación del Centro Nacional de Amiloidosis del
Reino Unido (NAC), que se define como NT-proBNP
≤3000 pg./mL y filtrado glomerular ≥45 mL/min (el estadio III corresponde a NT-proBNP>
3000 pg./ mL y filtrado glomerular <45 mL/min, el estadio II a los valores intermedios). En
análisis multivariado los QRSBV se asociaron de forma independiente con menor
edad, CF más avanzada y péptidos natriuréticos más
elevados en la AC AL, y con derrame pericárdico y menor excursión sistólica del
plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) en la AC ATTR.
La
mediana de seguimiento fue de 33 meses. En la AC AL, a 40 meses la probabilidad
de sobrevida fue de 90% en el grupo sin QRSBV, y de 60% en el grupo con el
hallazgo (p=0,003). En análisis multivariado los QRSBV fueron predictores
independientes de muerte cardiovascular (HR 1,76; IC 95% 2,41-10,18; p =
0,031). En la AC ATTR, a 40 meses la probabilidad de sobrevida fue de 95% en
el grupo sin QRSBV, y de 80% en el grupo con el hallazgo (p=0,003). En análisis
multivariado los QRSBV fueron predictores independientes de muerte
cardiovascular (HR 2,64; IC 95% 1,82-20,17; p = 0,005). En este tipo de AC, el
hallazgo de QRSBV sumó valor pronóstico a la clasificación NAC solo en el
estadio II, no en el I ni en el III.
El
refinamiento de los métodos diagnósticos y la aparición de tratamientos que
pueden modificar la evolución de la AC (una entidad que hasta hace unos años
era siempre de pronóstico ominoso), ha hecho que haya mayor conciencia acerca
de su presencia. Hay, indudablemente, más AC de la que sospechamos; muchos
casos de enfermedad hematológica, de estenosis aórtica, de miocardiopatía
hipertrófica, de IC con fracción de eyección ventricular izquierda preservada
cursan con amiloidosis. Y, en este contexto, como
decíamos, el ECG no confirma ni descarta la AC, pero puede obrar como
“despertador” que lleve a recorrer un camino diagnóstico. La publicación que
comentamos pone en valor el hallazgo de los QRSBV, al demostrar su capacidad pronóstica. Es cierto que los QRSBV no son un hallazgo
específico de la AC: los podemos encontrar en la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, en la obesidad marcada, en el derrame pericárdico de
magnitud, en la miocardiopatía arritmogénica. Por
ello es fundamental interpretar su presencia en el contexto clínico y a la luz
de los otros estudios complementarios.
Los
QRSBV son más prevalentes en la AC AL que en la ATTR. Pueden plantearse
diferentes explicaciones. Los mecanismos involucrados en la gestación de los
QRSBV pueden tener que ver con disminución de la masa de miocitos
(por necrosis debida a un efecto tóxico directo de las miofibrillas, o por
acción de inmunoglobulinas circulantes) o a un fenómeno de infiltración que
reduce la señal eléctrica. En la AC AL hay más edema e inflamación miocárdica
en etapas más tempranas, y ello puede explicar la alta prevalencia de QRSBV. La
AC ATTR ocurre en pacientes más añosos, con mayor prevalencia de hipertrofia
ventricular izquierda asociada a la edad, la presencia de hipertensión arterial
o enfermedad valvular, todas razones atendibles para justificar menor presencia
de bajos voltajes. Sin duda, la realización sistemática de resonancia magnética
cardíaca hubiera contribuido a explicar las diferencias entre ambas entidades.
Lo que es claro, es que, presentes en la mitad de los pacientes con AC AL, y en
un tercio de aquellos con AC ATTR, en ambos casos los QRSBV señalan pacientes
más enfermos y tienen valor pronóstico independiente, por lo que deberían ser
tenidos en cuenta, más allá de lo anecdótico, como un indicador de mayor
gravedad y por ello de necesidad de terapia más avanzada.