INTRODUCCIÓN
El exceso de peso, considerado como un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25 kg/m2 afecta a más del 50% de la población occidental y al 62,5% de la po blación de la Región de las Américas de la Organización Mundial de la Salud, (1) y es uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI, lo que lo convierte en una prioridad sanitaria mundial por su creciente prevalencia y su asociación con numerosas complicaciones como diabetes tipo 2, hipertensión, insuficiencia cardíaca, dislipidemia, artrosis, apnea obstructiva del sueño, depresión y varios tipos de cáncer. (2) La obesidad ha casi triplicado su prevalencia desde 1975, afecta a personas de todas las edades y de todos los grupos sociales en el mundo, e incluso ha aumentado casi cinco veces en niños y adolescentes.
(3) En la Argentina, la prevalencia de sobrepeso y obesidad a lo largo de los años muestra una tendencia claramente ascendente en todos los grupos etarios y sociales, particularmente en los aquellos en situación de mayor vulnerabilidad social, (4) y pasó de 57,9% en la 3° edición de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) a 61,6% en la 4° edición. Se evidencia que la tendencia se mantiene en ascenso al comparar con las tres ediciones previas. (5)
Si bien actualmente se utilizan también otras medidas antropométricas para estratificar mejor el riesgo del exceso de grasa corporal y se tiene en cuenta la distribución de la grasa, el IMC es la herramienta más validada y utilizada mundialmente. (6) A pesar de que puede calcularse fácilmente, requiere para su medición de elementos (balanza, altímetro) no siempre disponibles en los consultorios médicos y lleva un “tiempo” para su realización también poco disponible, por lo cual se tiende a reemplazar la medición por el autoreporte de peso y altura que refiere el paciente o lo que refiere algún familiar, o se asigna una categoría de IMC de acuerdo con la impresión subjetiva del médico. Los objetivos del presente estudio fueron 1) evaluar si existe correlación entre la estimación subjetiva de peso y altura con las medidas reales; 2) analizar si hay concordancia entre las categorizaciones del IMC por medidas objetivas y por impresiones subjetivas de los médicos, y 3) analizar si hay variabilidad inter observador en las impresiones subjetivas de peso, altura y categoría de IMC.
Material y métodos
Estudio de diseño observacional y transversal. Se incluyeron pacientes internados en el Servicio de Cardiología con capacidad de movilidad activa, pasibles de ser pesados y medidos. Se excluyeron pacientes gestantes, caquécticos e internados por síndrome ascítico edematoso o insuficiencia cardíaca.
Cada paciente fue evaluado por 3 médicos diferentes: uno realizó la medición objetiva de peso, altura y calculó el IMC según fórmula, (7) y los otros dos revisaron al paciente en distintos momentos del mismo día, y cada uno consignó en la hoja de registro su impresión subjetiva de peso, talla y categoría de IMC.
Las categorías fueron establecidas de acuerdo con el criterio objetivo en: bajo peso (BP) si el IMC era <18 kg/m2, normopeso (NP) si el IMC estaba entre 18,1 y 24,9 kg/m2, sobrepeso (SP) si el IMC se encontraba entre 25 y 29,9 kg/m2, y obesidad (O) con un IMC > 30 kg/m2 . Se consideró “exceso de peso” al conjunto de pacientes con sobrepeso u obesidad.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como porcentajes y se compararon con test de chi cuadrado o test de Fisher. Las variables cuantitativas se presentan como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC). Para valorar la concordancia entre los diagnósticos de las distintas categorías de IMC se utilizó el índice de concordancia Kappa de Cohen, estratificado considerando los puntos de corte: <0: pobre; 0 - 0,20: leve; 0,21 - 0,40: baja; 0,41 - 0,60: moderada; 0,61 - 0,80:
buena, y 0,81 - 1,0: excelente. Las diferencias de las mediciones de las variables fueron graficadas mediante el método de Bland- Altman. Este análisis permitió evaluar tanto el sesgo sistemático como la dispersión entre los dos métodos evaluados. Se consideró significación estadística un valor de p <0,05 a 2 colas.
Se consideró como clínicamente significativa una diferencia de peso mayor de 5 Kg y de altura mayor de 5 cm entre las medidas reales y las estimadas, y las estimadas por distintos operadores entre sí. Se empleó para el análisis el software SPSS versión 22.
Consideraciones éticas
Dado que en el presente estudio se utilizaron datos que se obtuvieron en forma no invasiva y de forma anónima, no se requirió de consentimiento adicional.
RESULTADOS
Se incluyeron 87 pacientes, 54% varones, edad mediana 59 años (RIC 37-72). En la Tabla 1 se muestra el porcentaje de mediciones que variaron en forma significativa (más de 5 o 10 Kg en peso, o más de 5 cm en altura). Como se observa, casi el 60% de las estimaciones subjetivas del peso y casi el 45% de las de la altura variaron significativamente respecto de las mediciones objetivas; y a su vez, las estimaciones subjetivas de ambos observadores difirieron significativamente entre sí en un 60% de los casos.
En los gráficos de Bland Altman (Figura 1) puede verse la distribución de las medidas subjetivas con respecto a la real, y la distribución entre las estimaciones subjetivas de los observadores 1 y 2.
En el cálculo objetivo del IMC, 8 pacientes (9%) correspondieron a la categoría BP, 26 (30%) a NP, 35 (40%) a SP y 18 (21%) a obesos. La Tabla 2 muestra las categorías por mediciones objetivas de los pacientes, y cómo muchos de ellos fueron asignados a otras categorías de acuerdo con la subjetividad de los operadores. En color bordó se señala la coincidencia de categoría entre la determinación objetiva y la estimación subjetiva. Destaca la subestimación del SP, en un tercio de los pacientes para el observador 1 y poco más del 40% para el observador 2. Cuando se compararon las determinaciones objetivas de NP y SP con las subjetivas del observador 1, las subjetivas del observador 2 y las dos subjetivas entre sí, los índices kappa de Cohen oscilaron entre 0,3 y 0,5 para las categorías NP y SP, señalando baja concordancia. La concordancia fue algo mejor en las categorías extremas: bajo peso y obesidad (Tabla 3).
Tabla 1
Porcentaje de diferencias significativas entre las impresiones subjetivas de los operadores 1 y 2 versus las mediciones reales, y las de los operadores 1 versus 2
| Mediciones | DIF > 5 kg (%) | DIF > 10 kg (%) | DIF > 5 cm (%) |
|---|---|---|---|
| Subjetiva 1 vs Objetiva | 60,9 | 29,1 | 44,8 |
| Subjetiva 2 vs Objetiva | 58,6 | 28,8 | 44,8 |
| Subjetiva 1 vs Subjetiva 2 | 63,2 | 43,7 | 59,7 |
DIF: diferencia
Fig. 1
Gráficos de Bland Altman para el análisis de diferencias de peso (arriba, en Kg) y altura (abajo, en cm) entre los valores estimados por los distintos operadores y los medidos
Tabla 2
Asignación a las distintas categorías de IMC de acuerdo con la subjetividad de los operadores 1 y 2.
| n=87 | Medidas Subjetivas 1 | Medidas Subjetivas 2 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Objetivas | n (%) | BP | NP | SP | O | BP | NP | SP | O |
| n (%) | 6 (6,89) | 37 (42,53) | 25 (28,74) | 19 (21,84) | 6 (6,8) | 42 (48,2) | 21 (24,1) | 17 (19,5) | |
| BP | 8 (9) | 5 | 2 | 1 | 0 | 4 | 4 | 0 | 0 |
| NP | 26 (30) | 1 | 22 | 2 | 1 | 2 | 20 | 2 | 2 |
| SP | 35 (40) | 0 | 12 | 18 | 5 | 0 | 17 | 11 | 7 |
| O | 18 (21) | 0 | 1 | 4 | 13 | 0 | 1 | 8 | 9 |
BP: bajo peso; NP: normopeso; O: obesidad; SP: sobrepeso
DISCUSIÓN
El exceso de peso es una epidemia en Occidente que implica un aumento del riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular. Un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 es la herramienta más utilizada para definirlo y si bien es una medida sencilla de obtener, no es un dato que se recabe habitualmente al momento de realizar el examen físico, ya que los médicos habitualmente categorizamos a los pacientes de acuerdo a lo referido por el paciente o a nuestra propia impresión clínica. Si bien algunos reportes indican que el peso autorreportado no varía mucho respecto del peso medido, (8,9) se ha descripto que el IMC autorreportado, o el reportado por familiares, puede no coincidir con el medido en un porcentaje que oscila entre el 20 y el 84%. (10,11,12,13,14) Esta falta de asociación está influida (entre otros factores) por el sexo, la edad y el nivel socioeconómico. (15,16,17) Las mujeres tienden a infraestimar su peso y los hombres tienden a sobrestimar su altura. Asimismo, se ha demostrado que independientemente de otros factores sociodemográficos, hay diferencias en la incidencia autorreportada de sobrepeso y obesidad de acuerdo a los grupos étnicos analizados. (18)
Los médicos somos conscientes de la utilidad de conocer el peso de nuestros pacientes para dosificar algunos fármacos y de conocer el peso y la altura para realizar el cálculo del IMC. Estamos entrenados en ver muchos pacientes y probablemente tengamos la percepción de que nuestro “ojo clínico” nos permite “calcular” con precisión en vez de medir, lo que se suma a la falta de tiempo y de elementos para la medición correcta al momento de la consulta, por lo cual la mayoría de los médicos no especialistas en nutrición o diabetes calculamos el IMC en vez de medirlo.
En nuestro trabajo demostramos que hay diferencias significativas y clínicamente relevantes en las mediciones tanto de peso como de altura y que estas medidas subjetivas son erróneas en más de la mitad de los pacientes; asimismo, hay mucha variabilidad en la impresión subjetiva de los médicos. Llamativamente, las diferencias estimadas de peso y altura entre la impresión médica y las reales, son mucho mayores que las reportadas en los trabajos de autoreporte de peso y altura. (19,20,21)
La asignación a una determinada categoría de IMC por autoreporte comparada con la medición objetiva está también sometida a sesgos y puede hacer que haya errores en la asignación a la categoría correcta. (22,23) En este sentido, los médicos tendemos a sobreestimar el normopeso y a subestimar el sobrepeso. Es más probable que haya concordancia entre subjetividad y objetividad y concordancia interoperador en las categorías extremas: bajo peso y obesidad.
No hay en la literatura trabajos como el nuestro, por lo cual no podemos comparar nuestros resultados con otros similares. Sin embargo, dado el alto porcentaje de error en la apreciación clínica subjetiva, el bajo costo del equipamiento necesario y la facilidad de obtención de las medidas objetivas consideramos necesario difundir nuestros hallazgos para realizar una correcta clasificación de nuestros pacientes, a fin de llevar a cabo las intervenciones necesarias, libres de sesgos evitables.
CONCLUSIONES
Las impresiones subjetivas de los médicos en el cálculo del peso, la altura y el IMC son inapropiadas en más de la mitad de los casos y hay gran variabilidad en la impresión clínica entre diferentes colegas, excepto en la evaluación de la obesidad, donde hay mayor concordancia entre lo subjetivo y lo objetivo. Sin embargo, la falta de correlación en rangos de normopeso y sobrepeso hace que sea imprescindible realizar las mediciones objetivas, para catalogar adecuadamente a los pacientes.
Declaración de conflicto de interés
Los autores declaran no tener conflicto de intereses. (Véase formularios de conflictos de interés de los autores en la Web).