INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo. En la Región de las Américas representan aproximadamente 5,5 millones de muertes anuales, de las cuales cerca del 50 % ocurren entre los 30 y 69 años. (1)
El desarrollo de ECNT está asociado a factores de riesgo conductuales modificables como dietas poco saludables, inactividad física, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, falta de sueño reparador, bajo control del estrés y pobre conectividad social, que favorecen el desarrollo de obesidad, esteatosis hepática, hipertensión arterial, dislipidemia y resistencia a la insulina. (2)
La Medicina del Estilo de Vida (MEV) es una disciplina que promueve, sobre bases científicas, la prescripción de hábitos saludables con impacto en la prevención y control de las ECNT. Comprende intervenciones que promueven alimentación saludable, actividad física regular, manejo del estrés, sueño reparador, abstinencia de hábitos tóxicos y vínculos sociales positivos. (3)
Entre las intervenciones más efectivas de la MEV se encuentran las dietas basadas en plantas (DBP), caracterizadas por el predominio de alimentos de origen vegetal y exclusión parcial o total de productos animales, con beneficios demostrados sobre diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad. (4)
Diversos estudios han evaluado estos efectos: el Adventist Health Study 2 reportó menor mortalidad cardiovascular en vegetarianos y veganos en comparación con omnívoros, (5) mientras que el estudio ARIC mostró que una mayor adherencia a un índice de calidad de dieta basada en plantas se asocia con menor riesgo cardiovascular. (6) El estudio EPIC-Oxford evidenció menor incidencia de enfermedad coronaria en vegetarianos en relación con omnívoros, (7) y el ensayo clínico BROAD demostró reducciones significativas en el índice de masa corporal (IMC), el perfil lipídico y la hemoglobina glicosilada en pacientes con obesidad o enfermedad cardiovascular. (8)
El estrés crónico, definido como la activación sostenida de sistemas neurohormonales en respuesta a situaciones adversas, constituye un factor de riesgo cardiovascular relevante, que promueve inflamación crónica de bajo grado, disfunción endotelial y progresión de la aterosclerosis. (9)
Asimismo, la actividad física regular no solo mejora la salud cardiovascular y metabólica, sino que también promueve el bienestar mental, la función cognitiva, la calidad del sueño y la interacción social; favorece mecanismos de afrontamiento saludables y mejor autopercepción. Se ha demostrado que el ejercicio físico reduce la presión arterial, mejora el perfil lipídico, incrementa la sensibilidad a la insulina y disminuye la inflamación sistémica de bajo grado. (10) Además, estudios prospectivos como el Harvard Alumni Health Study y el Aerobics Center Longitudinal Study han confirmado que niveles adecuados de actividad física se asocian con una menor incidencia de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes tipo 2 y mortalidad por todas las causas. (11,12)
El sueño insuficiente o de mala calidad se asocia con un mayor riesgo de hipertensión, obesidad, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular. La mejora en la duración y calidad del sueño ha demostrado efectos beneficiosos sobre el sistema inmunológico, el equilibrio hormonal y la regulación del apetito. (13)
Asimismo, la conectividad social positiva actúa como un factor protector frente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, deterioro cognitivo y mortalidad prematura. Se ha demostrado que el aislamiento social y la soledad tienen un impacto negativo comparable al de factores de riesgo tradicionales como la hipertensión o la obesidad. (14)
También, dentro de un concepto de espiritualidad que trasciende la religiosidad, pero que implica un conjunto de valores morales, emocionales, conductuales y actitudes hacia el mundo, tenemos creciente evidencia de sus beneficios en términos de riesgo cardiovascular, mortalidad y, en particular, control de la presión arterial. (15)
Se requiere de nuevos programas de salud, al alcance de la comunidad, que favorezcan la adopción de hábitos saludables. Por ello el objetivo de este estudio fue determinar el impacto de una intervención de estilo de vida, denominada “Plan de 21 días”, en los parámetros antropométricos, bioquímicos y riesgo cardiovascular de un grupo de pacientes que asistieron regularmente a un sanatorio privado de Entre Ríos, entre marzo de 2020 y octubre de 2023.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio fue desarrollado en la provincia de Entre Ríos, Argentina, durante un período de tiempo de 3 años y 6 meses. Fueron invitados a participar pacientes derivados desde diferentes especialidades médicas y que voluntariamente, y habiendo sido debidamente informados sobre el proyecto, decidieron inscribirse al “Plan de 21 días”, el cual acarrea un costo específico, abonado por cada paciente. En todo el proceso se preservaron la identidad y los datos filiatorios de los pacientes.
Los participantes del estudio, adultos de 18 años o más, fueron invitados a participar de la investigación mediante un consentimiento informado contenido en el formulario de admisión. Toda actividad relacionada con el desarrollo y la implementación de la investigación estuvo en conformidad con la Declaración de Helsinki. (16)
Se logró un total de 171 inscriptos, de los cuales 59 cumplieron los requisitos para ingresar al estudio, sin distinción de nacionalidad, raza, sexo, religión, límite de edad, patologías o tratamientos previos. Todos ellos fueron de procedencia argentina y uruguaya.
Fueron incluidos todos aquellos pacientes que tenían al menos un factor de riesgo modificable y mensurable (hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes II, obesidad), una aceptable capacidad funcional (CF I y CF II según la escala de la New York Heart Association) para poder llevar a cabo las actividades físicas inherentes al plan, y una adecuada capacidad cognitiva para comprender las diferentes tareas a realizar.
Se excluyó a un subgrupo de pacientes no contemplados en el score de riesgo cardiovascular utilizado en este estudio, por variables estandarizadas en dicho Score (límite de edad entre 40 y 79 años, colesterol total entre 155 y 309 mg/ dL). Debido a la modalidad virtual adoptada en parte por la pandemia de COVID-19 y en parte por la procedencia de algunos participantes y a la imposibilidad de recoger datos de laboratorio y parámetros clínicos completos, se excluyó a 110 pacientes adicionales.
Se realizó un estudio cuasi experimental antes-después en un solo grupo, analítico y descriptivo, desarrollado en modalidad presencial y virtual, e integrado por un equipo multidisciplinario de profesionales, entre ellos Cardiología Clínica, Nutrición, Psicología, Capellanía y Educación Física.
La recolección de datos se llevó a cabo entre los meses de marzo de 2020 y octubre de 2023, previa entrevista tanto en modo presencial como virtual con el equipo de Medicina del Estilo de Vida. (17) Se calculó el IMC: peso en kg/ (altura en m)2. De acuerdo al IMC se dividió a los pacientes en 3 categorías: normal (< 25 kg/m2), sobrepeso (≥25 y < 30 kg/m2) y obesidad (≥30 kg/m2), dividida a su vez en obesidad grado 1 (≥30 y < 35 kg/m2), grado 2 (≥35 y < 40 kg/m2) y grado 3 (≥40 kg/m2).
Se extrajeron muestras de sangre en ayunas antes de iniciar el plan e inmediatamente después de finalizar el mismo, mediante equipamientos automatizados Alinity de Abbott. (18) Se mensuraron perfil lipídico e índice aterogénico, hemograma, glucemia, insulinemia y hemoglobina glicosilada, función renal (urea y creatinina), vitamina D, vitamina B12, homocisteína y proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us).
Para el análisis del riesgo cardiovascular global a 10 años, se utilizó el score de riesgo cardiovascular de la Organización Mundial de la Salud (OMS). (19)
El “Plan de 21 días”, constó de 21 días de prescripción de dieta basada en plantas más actividad física personalizada junto con apoyo psicológico y espiritual, y buscó verificar si dicha prescripción lograba modificar los parámetros antes mencionados a corto plazo, con el objetivo de corroborar sus beneficios y poder incorporarlo como estilo de vida definitivo a largo plazo. Los pacientes inscriptos recibieron un listado de turnos asignados por horarios y para un mismo día; y una “hoja de ruta” diseñada por el equipo de Medicina del Estilo de Vida (ver Anexo 1).
La especialista en Cardiología realizó la anamnesis inherente a la historia clínica de cada participante, incluyendo datos filiatorios, antecedentes personales y familiares, patologías previamente diagnosticadas y tratamiento actual; así como examen físico y posibles síntomas actuales que pudieran contraindicar la realización de actividad física. A su vez se encargó de expedir las órdenes de análisis de sangre y de cualquier otro estudio previo que consideró necesario según riesgo de cada paciente.
El profesor de educación física proveyó un programa personalizado y progresivo de actividad física y su regularidad y cantidad, de acuerdo a las características de cada paciente y su capacidad para llevar a cabo dichas tareas, y según la valoración previa por Cardiología. El servicio de Nutrición otorgó un plan dietario basado en plantas con diferentes opciones alimentarias y pautas a realizar día a día (ver Anexo 2) más un taller semanal dictado en modalidad virtual.
La especialista en Psicología y el Capellán del equipo ofrecieron apoyo psicológico y espiritual durante la intervención, y seguimiento presencial o virtual (videollamada o grupo de Whatsapp). Además, se llevaron a cabo talleres virtuales vía Zoom con diferentes temáticas a tratar por cada profesional y ofreciendo un espacio para despejar dudas e intercambiar experiencias.
Los datos fueron cargados y analizados con el paquete estadístico JASP versión 0.95.0 para Windows. Para el análisis univariado se calculó frecuencias, medias y desviación estándar según la naturaleza de las variables. Para el análisis bivariado se realizó prueba t para muestras relacionadas o la prueba de los rangos señalados de Wilcoxon, según la normalidad de las variables, con un nivel de confianza de 95 %.
RESULTADOS
De los 171 participantes inscriptos, 59 fueron incluidos en el estudio, con una edad media de 47,5 ± 12,6 años); 43 eran mujeres (72,8 %). Dieciocho pacientes (30,5 %) presentaban hipertensión arterial, y 17 (28,8 %) dislipidemia.
La diabetes mellitus tipo 2 se presentó en 10 pacientes (16,9 %). El 18,6 % de la población incluida tenía sobrepeso y el 62,6 % algún grado de obesidad (23,7 % obesidad grado 1). Se observó hipotiroidismo en 17 pacientes (28,8 %). Las características de la población pueden observarse en la Tabla 1.
Tabla 1
Características basales de los participantes del estudio (n=59)
| n | % | |
|---|---|---|
| Sexo femenino | 43 | 72,9 |
| Edad en años (media ± DE) | 47,5±12,6 | |
| Sobrepeso | 11 | 18,6 |
| Obesidad grado 1 | 14 | 23,7 |
| Obesidad grado 2 | 11 | 18,6 |
| Obesidad grado 3 | 12 | 20,3 |
| Diabetes tipo 2 | 10 | 16,9 |
| Tabaquismo | 1 | 1,7 |
| Dislipidemia | 17 | 28,8 |
| Hipertensión arterial | 18 | 30,5 |
| Enfermedad venosa/arterial periférica | 5 | 8,5 |
| Marcapasos | 3 | 5,08 |
| Hipotiroidismo | 17 | 28,8 |
| Cáncer | 4 | 6,8 |
| Cirugía bariátrica | 2 | 3,4 |
| Depresión | 10 | 16,9 |
| Patología hematológica | 3 | 5,1 |
| Patología neurológica | 5 | 8,5 |
| Patología reumática | 4 | 6,8 |
| Medicación habitual | ||
| Betabloqueantes | 9 | 15,3 |
| Antidiabéticos orales | 10 | 16,9 |
| Antihipertensivos | 15 | 25,4 |
| Hipolipemiantes | 16 | 27,1 |
| Reemplazo hormonal/vitaminas | 22 | 18,6 |
| Antidepresivos | 11 | 37,3 |
| Benzodiazepinas | 6 | 10,2 |
| Antiagregantes | 2 | 3,4 |
| Diuréticos | 4 | 6,8 |
DE: desviación estándar
Posteriormente al “Plan de 21 días”, se observó una reducción significativa del índice de masa corporal de 36,3 a 35,5 kg/m2 (p<0,001), el colesterol total de 191,5 a 163,6 mg/dL (p<0,001), el colesterol LDL de 130,7 a 107,6 mg/dL (p<0,001), los triglicéridos de 145,5 a 112,5 mg/dL (p<0,001), el índice aterogénico de 4,2 a 3,7 (p<0,001) y la PCR-us de 4,2 a 2,3 mg/dL (p<0,001). La antropometría y análisis de laboratorio se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2
Antropometría y laboratorio de los participantes antes y después de la intervención
| n | Antes media | DE | n | Después media | DE | valor de p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Índice de masa corporal, Kg/m2 | 49 | 36,3 | 8,9 | 43 | 35,5 | 8,3 | <0,001 |
| Ácido úrico, mg/dL | 33 | 5,5 | 1,9 | 22 | 5,0 | 1,4 | 0,057 |
| PCR-us, mg/dL | 40 | 4,2 | 3,3 | 39 | 2,3 | 2,1 | <0,001 |
| Hematocrito % | 56 | 41,0 | 3,7 | 52 | 40,9 | 3,5 | 0,257 |
| Hemoglobina, gr/dL | 56 | 13,3 | 1,5 | 52 | 13,4 | 1,2 | 0,127 |
| Leucocitos, mil/uL | 56 | 6,6 | 1,5 | 52 | 6,5 | 1,7 | 0,113 |
| Colesterol total, mg/dL | 59 | 191,5 | 43,4 | 58 | 163,6 | 33,6 | <0,001 |
| Colesterol HDL, mg/dL | 57 | 46,5 | 9,9 | 58 | 44,5 | 9,3 | 0,020 |
| Colesterol LDL, mg/dL | 59 | 130,7 | 45,0 | 59 | 107,6 | 35,0 | <0,001 |
| Triglicéridos, mg/dL | 58 | 145,5 | 74,7 | 59 | 112,5 | 54,9 | <0,001 |
| Índice triglicéridos/HDL | 57 | 3,4 | 2,2 | 57 | 2,6 | 1,5 | 0,029 |
| Índice aterogénico | 57 | 4,2 | 1,2 | 57 | 3,7 | 0,9 | <0,001 |
| Glucemia, mg/dL | 56 | 100,5 | 27,9 | 55 | 96,4 | 15,6 | 0,041 |
| Creatinina, mg/dL | 52 | 0,78 | 0,20 | 51 | 0,7 | 0,13 | 0,187 |
| Urea, mg/dL | 41 | 29,2 | 11,3 | 46 | 25,2 | 9,6 | 0,016 |
| Vitamina B12, pg/mL | 43 | 632,5 | 622,8 | 9 | 365,5 | 252,8 | 0,813 |
| Vitamina D, ng/mL | 45 | 28,8 | 11,2 | 9 | 24,1 | 6,4 | 0,877 |
| Homocisteína, μmol/L | 29 | 7,9 | 2,5 | 14 | 9,2 | 1,9 | 1,000 |
| Hemoglobina glicosilada, % | 27 | 5,7 | 1,15 | 19 | 5,9 | 1,2 | 0,030 |
| Insulinemia, uUI/mL | 29 | 18,9 | 12,07 | 23 | 24,9 | 19,2 | 0,646 |
DE: desviación estándar; PCRus: proteína C reactiva ultrasensible
Sobre 41 pacientes en los que se dispuso de todas las mediciones previo a la implementación del plan y al finalizar las intervenciones, el riesgo cardiovascular calculado por el score de la OMS previo al “Plan de 21 días” era bajo en el 68,3 %, moderado en el 4,9 %, alto en el 19,5 % y muy alto en el 7,3 %. Posteriormente a la implementación del plan, 4 pacientes pasaron de riesgo alto a moderado: la categoría de riesgo alto se redujo al 9,8 %, y el riesgo moderado subió a 14,6 %; estos cambios no alcanzaron significación estadística (p=0,351). La categorización de riesgo cardiovascular se resume en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
A la luz de los objetivos planteados, y de las investigaciones llevadas a cabo por pioneros y organizaciones del campo de la MEV, (20) podemos afirmar en base a los resultados obtenidos que la dieta basada en plantas acompañada de actividad física regular, tiene un impacto positivo sobre la salud física. (21)
Los macro y microcomponentes específicos de un patrón dietético predominantemente vegetal logran reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL). Se ha mostrado que, con cambios adecuados en la dieta y el estilo de vida, se puede prevenir aproximadamente el 80 % de la mortalidad (prematura) por enfermedad cardiovascular. (22)
A pesar de la controversia acerca del papel de la elevación de los triglicéridos en sangre como factor independiente de riesgo cardiovascular, se han presentado una serie de evidencias epidemiológicas, clínicas y fisiopatológicas que establecen que, sobre todo en pacientes con resistencia a la insulina, son un factor etiopatogénico clave en el proceso que lleva a desarrollar ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular. (23)
En cuanto al índice aterogénico, un reciente estudio clínico publicado en enero de 2024, demostró que podría ser un eficaz marcador de futuros eventos cardiovasculares en la población general, incluidos pacientes con y sin diabetes; y que su monitoreo y control puede brindar beneficios cardiovasculares adicionales incluso en pacientes libres de factores de riesgo tradicionales. (24)
La obesidad se ha relacionado con alteraciones en las vías hemodinámicas, autonómicas y hormonales, lo que conduce a un espectro de cambios cardiovasculares, desde alteraciones cardíacas estructurales subclínicas hasta el desarrollo de insuficiencia cardíaca clínica. (25) Un importante estudio reunió datos a nivel individual de 1 518 028 personas de 112 estudios de cohorte realizados en ocho regiones geográficas, y se evaluaron cinco factores de riesgo cardiovasculares: índice de masa corporal, presión arterial sistólica, colesterol no HDL, tabaquismo actual y diabetes, debido a su implicancia sobre la enfermedad cardiovascular (ECV) y la mortalidad por todas las causas. Los cinco factores de riesgo modificables representaron en conjunto una fracción atribuible poblacional de ECV del 57,2 % en mujeres y del 52,6 % en hombres y una fracción atribuible poblacional de mortalidad por todas las causas del 22,2 % en mujeres y del 19,1 % en hombres, siendo la presión arterial sistólica elevada el principal factor causante. (26)
Entre los biomarcadores inflamatorios disponibles, la PCR-us es un marcador de riesgo independiente y significativo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular isquémica ya que desempeña un papel vital en el desarrollo de la aterogénesis, La inhibición de la PCRus podría ser una terapia innovadora, eficaz y segura para el tratamiento de la isquemia y los infartos tanto miocárdicos como cerebrales (27,28).
Por último, en lo que respecta a la estrecha relación entre salud psicológica, bienestar y conexión mentecorazón-cuerpo, la misma ha merecido una declaración específica de la AHA de 2021, que remarca que es aconsejable tener en cuenta la salud psicológica en la evaluación y el tratamiento de los pacientes con ECV o con riesgo de padecerla. (29)
En base a la evidencia científica presentada y a los resultados obtenidos en cuanto a reducción del IMC, el colesterol total y colesterol LDL, triglicéridos, índice aterogénico, PCR-us y finalmente del riesgo cardiovascular global; resaltamos las fortalezas de este estudio y su potencial aplicación sistémica y crónica.
Como principales limitaciones debemos mencionar que no se lograron obtener todas las mediciones de presión arterial y de laboratorio tanto antes como después de la intervención, en parte porque algunas consultas fueron virtuales y porque pacientes con falta de cobertura médica no alcanzaron a completar los análisis clínicos. La intervención fue a 21 días; ello puede haber influido en la falta de significación estadística de la variación del riesgo cardiovascular estimado a largo plazo; aún no hemos desarrollado la metodología de seguimiento extendido para verificar la adherencia a los cambios del estilo de vida y la persistencia de estos resultados.
CONCLUSIÓN
El Plan de 21 días demostró el beneficio a corto plazo de una dieta basada en plantas y la implementación de actividad física regular, apoyo psicológico y espiritual para el manejo del estrés y contención emocional sobre los parámetros antropométricos y bioquímicos estudiados, impactando directamente sobre el riesgo cardiovascular global.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
(Véase formularios de conflictos de interés de los autores en la Web)