ARTÍCULO ORIGINAL
Ventajas y limitaciones de la condición Killip y Kimball A de ingreso en la decisión de alta precoz en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Registro Argen-IAM-ST

Advantages and Limitations of Killip and Kimball Class A at Admission in Early Discharge Decision-Making in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. ARGEN-IAM-ST Registry

  • JOSÉ MACÍAS, 1  ORCID logo 
  • ADRIÁN CHARASK, 1  MTSAC  ORCID logo 
  • YANINA CASTILLO COSTA, 1  MTSAC  ORCID logo 
  • FLAVIO DELFINO, 1  MTSAC  ORCID logo 
  • HERALDO D’IMPERIO, 1  MTSAC 
  • WALTER QUIROGA, 1  ORCID logo 
  • MAURO QUIROGA, 1 
  • STELLA MACÍN, 1  ORCID logo 
  • MARIANO ADAMOWSKI, 1 
  • JUAN GAGLIARDI, 1  MTSAC  ORCID logo 
  • 1  En representación de los investigadores del Registro ARGEN-IAM-ST. Sociedad Argentina de Cardiología - Federación Argentina de Cardiología

Rev Argent Cardiol 2025;93:264-271. https://doi.org/10.7775/rac.es.v93.i4.20909

   

VER ARTÍCULO RELACIONADO: Rev Argent Cardiol 2025;93:259-260. https://doi.org/10.7775/rac.es.v93.i4.20924

Recibido:  23/04/2025   Aceptado:  04/07/2025   

Dirección para correspondencia: José Macías. México 1467, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Correo electrónico: joseig.89escritor@hotmail.com


2025©Revista Argentina de Cardiología

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RESUMEN
Introducción:

Los pacientes que ingresan a la unidad coronaria con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) sin insuficiencia cardíaca (IC) constituyen la subcategoría A de la clasificación de Killip y Kimball (KK A). Suelen presentar un excelente pronóstico, y se considera en ellos el alta temprana. Sin embargo, la evaluación inicial puede ser insuficiente, ya que no todos los pacientes evolucionan de manera benigna. Desde un punto de vista práctico frecuentemente se utiliza a la IC evolutiva como un marcador de riesgo para mortalidad.

Objetivos:

1. Determinar la incidencia de la subcategoría KK A al ingreso en pacientes con IAMCEST, y su participación en la mortalidad global. 2. Establecer la incidencia de IC durante la evolución de los pacientes clasificados como KK A al ingreso y su caracterización. Analizar el valor predictivo negativo de la ausencia de IC durante la evolución sobre la mortalidad.

Material y métodos:

Análisis retrospectivo del registro ARGEN-IAM-ST, un estudio prospectivo y observacional, en el periodo comprendido entre marzo de 2015 y octubre de 2024. Se incluyó el total de los pacientes ingresados al registro. La IC fue considerada como complicación y definida según criterios del médico tratante.

Resultados:

Desde marzo de 2015 a octubre de 2024 se registraron 7304 pacientes con una mediana de edad de 60 años (rango intercuartílico, RIC, 52-67), el 80 % de sexo masculino. La distribución de acuerdo a la clasificación de Killip y Kimball fue 77,6 %, 14 %, 1,4 % y 7 % para las categorías A, B, C, D respectivamente. La mortalidad total fue de 7,3 %. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con KK A fue de 2,6 %, un 28 % de la mortalidad global.

El 5,4 % de los pacientes KK A desarrollaron IC evolutiva, de los cuales el 21% falleció; de aquellos que no desarrollaron IC durante la internación, falleció solo el 1,5 % (OR 17,77; IC 95%, 12,09-24,35; p<0,001). La ausencia de desarrollo de IC evolutiva en los pacientes KK A tuvo un elevado valor predictivo negativo para mortalidad: 98,5 %. Las variables independientemente asociadas a IC evolutiva en los pacientes con KK A fueron: edad mayor de 70 años, el sexo femenino, la diabetes, el compromiso de la arteria descendente anterior, un mayor tiempo desde el dolor a la consulta, y la angioplastia coronaria (ATC) primaria fallida.

Conclusiones:

Si bien la mortalidad de los pacientes que ingresan en KK A es baja, su contribución nominal a la mortalidad total es elevada debido a que es la forma de presentación más frecuente. La ausencia de IC en la evolución selecciona un grupo de muy bajo riesgo de mortalidad que permite asegurar un alta temprana.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST - Killip y Kimball - Alta precoz
 
 
ABSTRACT
Background:

Patients admitted to the coronary care unit with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) without heart failure (HF) are classified as Killip and Kimball class A (KK A). They usually have a favourable prognosis and are often considered for early discharge. However, this initial assessment may be insufficient, as not all patients experience an uncomplicated clinical course. From a practical perspective, progressive HF is often used as a risk marker for mortality.

Objectives:

1. To determine the incidence of KK class A at admission in patients with STEMI and its role in overall mortality. 2. To establish the incidence of HF during the clinical course of patients classified as KK A at admission and its characterization. To analyze the negative predictive value of the absence of HF during the clinical course on mortality.

Methods:

Retrospective analysis of the ARGEN-IAM-ST registry. This prospective observational study was conducted from March 2015 to October 2024. All patients enrolled in the registry were analyzed. HF was considered a complication and defined according to the treating physician’s criteria.

Results:

From March 2015 to October 2024, 7,304 patients were enrolled, with a median age of 60 years (interquartile range, IQR, 52-67); 80% were male. According to the Killip and Kimball classification, 77.6% of patients were class A, 14% class B, 1.4% class C, and 7% class D. The overall mortality rate was 7.3%. For KK A patients, hospital mortality was 2.6%, representing 28% of the overall mortality rate.

During hospitalization 5.4 % of KK A patients developed progressive HF, and 21% of these patients died. In contrast, among patients who did not develop HF, only 1.5% died (OR 17.77, 95% CI 12.09-24.35; p<0.001). The absence of progressive HF in KK A patients had a high negative predictive value for mortality (98.5%). Independent variables related to progressive HF in KK A patients were age >70 years, female sex, diabetes, left anterior descending artery involvement, longer symptom-to-door time, and failed primary percutaneous coronary intervention.

Conclusions:

Although mortality in KK A patients at admission is low, its contribution to overall mortality is elevated due to its high prevalence at presentation. The absence of HF during the clinical course identifies a group at a very low risk for mortality, supporting safe early discharge.

Key words: ST-segment elevation acute myocardial infarction - Killip and Kimball - Early discharge
 
 

INTRODUCCIÓN

Los pacientes que presentan un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tienen una elevada mortalidad intrahospitalaria, la cual varía según diferentes registros, entre 7 % y 9 %, (1,2,3) mayor en aquellos que presentan insuficiencia cardiaca (IC) al ingreso, (4) y de acuerdo al tratamiento recibido. (5,6,7)

Desde la publicación del trabajo de Thomas Killip y John Kimball en 1967, que describieron las características clínicas de los pacientes con IAMCEST, hasta la era actual, el pronóstico mejoró gracias a la implementación de las estrategias de reperfusión coronaria. Como consecuencia de ello, el porcentaje de pacientes clasificados como Killip y Kimball A (KK A) aumentó drásticamente de 33 % al 78 %, y es actualmente la forma más frecuente de admisión de los IAMCEST. (8,9) Sin embargo, no se han realizado muchos trabajos que analicen las complicaciones o la mortalidad intrahospitalaria únicamente en este subgrupo de pacientes.

En la era de la terapia de reperfusión existe una disminución de las complicaciones en los pacientes con IAMCEST, lo que ha permitido un alta hospitalaria más temprana. (10,11) En países como Estados Unidos, el promedio de la duración de la hospitalización es de 3 días. Las guías internacionales sugieren un alta precoz (al tercer día) en pacientes de bajo riesgo (<70 años, fracción de eyección ventricular izquierda, FEVI, >45%, enfermedad de 1 o 2 vasos, angioplastia exitosa y ausencia de arritmias. (12) A pesar de ello, el alta precoz aún en los pacientes adecuados no siempre se cumple.

Objetivos

  1. Determinar la incidencia de la subcategoría KK A al ingreso en pacientes con IAMCEST y su participación en la mortalidad global.

  2. Establecer la incidencia de IC durante la evolución de los pacientes clasificados como KK A al ingreso y su caracterización. Analizar el valor predictivo negativo de la ausencia de IC durante la evolución sobre la mortalidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio se llevó a cabo como un análisis retrospectivo del registro continuo ARGEN-IAM-ST, estudio prospectivo y observacional de pacientes internados con IAMCEST. El estudio abarca el período de marzo de 2015 a octubre de 2024, y el diseño se centró en la valoración de la evolución intrahospitalaria de los pacientes con KK A de ingreso a la unidad coronaria.

Los criterios de inclusión fueron pacientes con KK de ingreso A, B, C, D según la clasificación clásica. Se excluyó un total de 264 pacientes: 174 por datos faltantes y 90 que presentaron complicaciones mecánicas. Se consideró a la IC como complicación durante la internación. El diagnóstico de IC estuvo sujeto a los criterios del médico tratante de acuerdo a la clasificación de Killip y Kimball. El sangrado fue definido de la siguiente manera: mínimo: no intracraneal, con caída de la hemoglobina (Hb) <3 mg/dL; menor: no intracraneal, con caída de la Hb entre 3 y 5 mg/dL; y mayor: sangrado intracraneal, o caída de la Hb >5 mg/dL.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas con distribución normal se expresaron como media y desviación estándar (DE), mientras que aquellas con distribución no normal se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIC). Para realizar el análisis estadístico se utilizaron el test de t de Student, U de Mann Whitney o el análisis de la varianza (ANOVA) según correspondiera.

Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencia y porcentaje, y el análisis estadístico se realizó a través del test de chi cuadrado o el test de Fisher según correspondiera.

Se construyó una tabla de contingencia para encontrar en los pacientes con KK A de ingreso asociación de la presencia o ausencia de IC en la evolución.

La búsqueda de predictores independientes de IC evolutiva y la evaluación de la incidencia de la IC evolutiva sobre la ocurrencia de eventos se llevó a cabo con regresión logística múltiple, considerando las variables estadísticamente significativas en el análisis univariado. La asociación con eventos se expresó a traves de odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95 % (IC 95%), considerando estadísticamente significativo un valor de p <0,05. Para probar la utilidad del modelo global se usó la prueba de ómnibus y se realizó una curva ROC. El análisis estadístico fue realizado en el programa estadístico JAMOVI (versión 2.3.28.0).

Consideraciones éticas

El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Cardiología. Este registro no exige la firma del consentimiento informado. Dicha decisión queda a criterio de cada institución participante.

RESULTADOS

Desde marzo de 2015 a octubre de 2024 se registraron 7304 pacientes internados por IAMCEST, con una mediana de edad de 60 años (RIC 52-67), el 80 % de sexo masculino. La distribución de acuerdo al Killip fue 77,6 % (n= 5666), 14 % (n= 1020), 1,4 % (n=107) y 7 % (n= 511) para las categorías A, B, C y D respectivamente.

La Tabla 1 señala las características basales de acuerdo al KK de ingreso. En los pacientes KK A fueron significativamente menores la edad, la prevalencia de sexo femenino, diabetes e hipertensión arterial, la localización anterior del IAM y el tiempo inicio dolorconsulta. En ellos fue también menor la prevalencia de enfermedad de múltiples vasos y mayor en cambio la utilización de angioplastia coronaria (ATC) primaria como método de reperfusión, y la incidencia de éxito primario de la ATC.

Tabla 1

Características de la población según el Killip y Kimball de ingreso

Variable KK A (n=5666) KK B (n=1020) KK C (n=107) KK D (n=511) p
Edad, años 60 (52-68) 63 (55-72) 64 (56-74) 64 (57-74) <0,001
Sexo femenino 20 23 29 29 <0,001
Diabetes 26 31 34 34 <0,001
Hipertensión 52 58 66 65 <0,001
Dislipidemia 37 38 43 36 0,601
Tabaquismo 31 34 35 35 0,061
Infarto anterior 37 54 59 39 <0.001
Inicio dolor consulta, min 119 (55-240) 129 (60-300) 152 (60-323) 120 (53-300) 0,004
Trat.Reperfusión 91 88 84 87 <0,001
Tiempo total isquemia (ATC), min 305 (185-573) 345 (198-660) 524 (271-901) 400 (212-722) <0,001
Tiempo total isquemia (FBL), min 180 (105-290) 220 (120-327) 170 (112-266) 180 (104-329) 0,399
Tipo de reperfusión: <0,001
ATC primaria 80 76 74 77
Fibrinolíticos 13 13 16 11
Ambas 7 11 9 12
Tiempo puerta balón, min 77 (44-135) 80 (43-130) 102 (60-198) 85 (50-141) 0,004
Enfermedad multivaso 32 41 46 52 <0,001
ATC exitosa 98 95 90 84 <0,001
Sangrado: <0,001
Mínimo 2 3 7,5 6
Menor 0,7 0,9 5 3
Mayor 0,5 0,8 0,9 1,4

ATC: angioplastia coronaria; FBL: fibrinolíticos; KK: Killip y Kimball; min: minutos

Las variables cualitativas se presentan como porcentaje redondeado al número entero más próximo, las cuantitativas como mediana y rango intercuartílico.

Entre los pacientes KK A, 311 (5,4 %) desarrollaron IC evolutiva en la internación. Sus características basales se acercaron más a las de los pacientes con KK > A (Tabla 2). En un modelo de regresión logística múltiple las variables independientemente asociadas a IC evolutiva fueron la edad mayor de 70 años, el sexo femenino, la diabetes, el compromiso de la arteria descendente anterior, el tiempo desde el dolor a la consulta, y una ATC primaria fallida (área bajo la curva ROC 0,68; IC 95% 0,61-0,74) (Tabla 3)

Tabla 2

Características basales de los pacientes KK A según la presencia o no de IC evolutiva

Variable IC (n=311) Sin IC (n= 5355) p
Edad, años 64 (56-74) 60 (52-67) <0,001
Sexo femenino 28 19 < 0,001
Diabetes 32 25 <0,001
Hipertensión 59 52 0,001
Dislipidemia 41 37 0,101
Tabaquismo 31 34 0,551
Infarto anterior 47 36 <0.001
Inicio dolor consulta, min 120 (60-300) 116 (55-240) <0,001
Tratamiento de reperfusión 91 91 0,991
Tiempo total isquemia (ATC), min 377 (203-818) 300 (183-568) <0,001
Tiempo total isquemia (FBL), min 200 (110-324) 180 (105-285) 0,512
Tipo de reperfusión: 0,033
ATC primaria 75 81
Fibrinolíticos 17 12
Ambas 8 7
Tiempo puerta balón, min* 83 (48-150) 77 (44-135) 0,255
Vaso culpable DA 60 43 <0,001
ATC exitosa 91 98 < 0,001
Sangrado <0,001
Mínimo 4 2
Menor 3 0,5
Mayor 2 0,4

ATC: angioplastia coronaria; DA: descendente anterior; FBL: fibrinolíticos; IC: insuficiencia cardíaca

Las variables cualitativas se presentan como porcentaje redondeado al número entero más próximo, las cuantitativas como mediana y rango intercuartílico.

Tabla 3

Análisis multivariado para desarrollo de IC evolutiva

Variable OR IC 95% p
Edad >70 años 2,06 1,51-2,81 <0,001
Sexo femenino 1,65 1,20-2,26 0,001
Diabetes 1,71 1,27-2,31 <0,001
Arteria DA culpable 1,88 1,26-2,81 0,001
Inicio dolor consulta, min 1,04 1,03-1,06 0,022
ATC fallida 4,20 2,42-7,28 <0,001

ATC: angioplastia coronaria; DA: descendente anterior; IC: insuficiencia cardíaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio

La mortalidad intrahospitalaria total fue de 7,3 % (n= 532). La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con KK A fue 2,6 %, un 28 % de la mortalidad intrahospitalaria global. (Figura 1). La mortalidad intrahospitalaria entre los 311 pacientes en KK A que desarrollaron IC evolutiva fue 20,9 % (n=65), y fue solo 1,5 % (n=82) entre los 5355 que no lo hicieron (OR 17,77; IC 95% 12,09-24,35; p<0,001). Entre los pacientes en KK A, en el análisis multivariado el desarrollo de IC fue un predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria (OR 4,79; IC 95% 2,748,36; p<0,001).

Fig. 1

Mortalidad según Killip y Kimball de ingreso (gráfico de barras). Impacto porcentual de las muertes en los diferentes tipos de Killip sobre la mortalidad total del infarto (gráfico circular)

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Fig. 2

Incidencia (A) y mortalidad (B) de la insuficiencia cardíaca (IC) que complica a los pacientes con Killip y Kimball A (KK A) de ingreso

macias-gf2.jpg 

DISCUSIÓN

La clasificación de Killip y Kimball, propuesta en 1967, (8) continúa siendo una herramienta vigente y ampliamente utilizada para la estratificación del riesgo en pacientes con IAMCEST. A pesar del tiempo transcurrido y de los avances terapéuticos, su utilidad clínica se mantiene gracias a su simplicidad, reproducibilidad y valor pronóstico. Sin embargo, el perfil de los pacientes ha cambiado considerablemente desde su publicación original. (9) En particular, se observa en la actualidad una mayor proporción de pacientes que ingresan en clase KK A, fenómeno atribuible al impacto positivo de las terapias coadyuvantes, y especialmente el tratamiento de reperfusión precoz. (13,14)

Tabla 4

Análisis multivariado de mortalidad

Variable OR IC 95% p
Edad >70 años 1,71 1,01-2,88 0,043
IC evolutiva 4,79 2,74-8,36 0,001
Sangrado mayor 9,21 2,60-32,62 <0,001
ATC fallida 3,99 1,73-9,21 <0,001
FEVI <35% 4,93 2,43-9,99 <0,001
Dislipidemia 2,12 1,30-3,44 0,002

ATC: angioplastia coronaria; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardíaca; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio

En nuestro estudio observamos que la gran mayoría de los pacientes con IAMCEST ingresan en clase KK A. Esta subcategoría, a pesar de su baja mortalidad individual, representa una proporción significativa de las muertes por infarto: aproximadamente uno de cada tres fallecimientos ocurre en este grupo. Este hallazgo, en línea con nuestro primer objetivo, subraya que la clasificación inicial como KK A no garantiza una evolución hospitalaria sin eventos adversos. De hecho, la alta prevalencia de esta subcategoría genera un impacto relevante en la mortalidad global del IAM, hecho que, si bien ha sido poco explorado en estudios previos, resulta fundamental para una adecuada interpretación del riesgo poblacional.

Asimismo, al abordar nuestro segundo objetivo, identificamos que alrededor del 5 % de los pacientes ingresados en clase KK A desarrollaron IC durante la evolución hospitalaria. De estos, el 21 % falleció antes del alta, lo cual resalta el peso pronóstico adverso de la IC como complicación intrahospitalaria. (15) La evolución hacia IC en este subgrupo, inicialmente considerado de bajo riesgo, evidencia la necesidad de una vigilancia clínica continua y de estrategias de estratificación más sensibles. (16,17) En este sentido, el análisis multivariado permitió identificar predictores independientes para el desarrollo de IC, los cuales presentan similitudes con los criterios del estudio PAMI II y el puntaje de Zwolle. (18,19,20,21,22,23) No obstante, la capacidad discriminativa del modelo fue moderada, con un estadístico C de 0,68, lo que indica la necesidad de optimizar herramientas predictivas para esta población.

Por otro lado, los pacientes que no desarrollaron IC durante la internación presentaron una evolución muy favorable, con una baja tasa de eventos, lo que se traduce en un alto valor predictivo negativo. Esta observación refuerza la posibilidad de considerar a este subgrupo para estrategias de alta precoz, (24,25,26,27,28) en concordancia con lo recomendado por las guías internacionales (recomendación clase II A). (29,30) Además, la detección clínica de IC podría complementarse con el dosaje de péptido natriurético tipo B (BNP), (31) lo cual ha demostrado utilidad para identificar precozmente disfunción ventricular aún en ausencia de signos clínicos evidentes, como lo demuestra el registro GREAD NETWORK. (32)

Múltiples estudios han confirmado que la presencia de IC al ingreso se asocia a peor pronóstico en el contexto del síndrome coronario agudo. (4,15) Sin embargo, nuestro estudio aporta una perspectiva distinta, centrando el análisis en la IC como evento evolutivo en pacientes ingresados en clase KK A. Esta mirada contrasta con trabajos previos del registro ARGENIAM-ST, los cuales se enfocaron exclusivamente en pacientes con Killip B, C o D al ingreso, (33,34,35,36) dejando un vacío de conocimiento en la evolución de aquellos inicialmente considerados de bajo riesgo.

Finalmente, nuestros hallazgos permiten no solo dimensionar el peso epidemiológico de los pacientes en clase KK A sobre la mortalidad global del IAMCEST, sino también resaltar que la aparición de IC durante la evolución hospitalaria constituye un evento crítico con fuerte impacto pronóstico. Por el contrario, la ausencia de IC se asocia a una evolución benigna, lo cual puede tener implicancias clínicas importantes en la toma de decisiones, especialmente en lo que respecta al alta precoz y al seguimiento ambulatorio. Esta información refuerza la necesidad de un enfoque dinámico de la estratificación de riesgo, considerando tanto la presentación inicial como la evolución clínica intrahospitalaria.

Limitaciones

Debido a las características del registro ARGEN-IAMST, no podemos saber el día en que los pacientes desarrollaron IC. Sin embargo, podemos estimarlo de forma indirecta sabiendo que en nuestro medio la mayoría de las complicaciones ocurren en los primeros 3 días, como se observó en un trabajo realizado en el hospital Argerich en donde todas las complicaciones, sin excepción, ocurrieron en las primeras 48 horas. (37,38)

CONCLUSIONES

El KK A de ingreso sigue teniendo vigencia para determinar un grupo de pacientes con excelente evolución durante la internación por un IAMCEST. Sin embargo, es importante el seguimiento en la unidad coronaria e identificar aquellos pacientes que desarrollarán insuficiencia cardíaca, dado que representan un grupo de alto riesgo para el alta precoz.

Declaración de conflicto de Intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la Web).

 
 
 

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Centros e investigadores participantes:

ProvinciaCentroInvestigadores
Ciudad Autónoma de Buenos AiresClínica BazterricaAdrián Charask, Yanina Castillo Costa
Ciudad Autónoma de Buenos AiresClínica Santa IsabelVíctor Mauro, Flavio Delfino
Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital Dr. Teodoro ÁlvarezMarcos Tomasella
Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital Gral. de Agudos Dr. Cosme ArgerichJuliana Taretto, Jeanette Lacusant
Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital de Clínicas José de San MartínVíctor López
Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández"Mariano Merlo
Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital César MilsteinSol Sucheck
Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital RivadaviaFernando Di Tommaso
Ciudad Autónoma de Buenos AiresSanatorio GüemesJoaquín Perea
Ciudad Autónoma de Buenos AiresSanatorio Sagrado CorazónDiego Costa
Ciudad Autónoma de Buenos AiresSanatorio de la Trinidad MitreSebastián Mrad
Buenos Aires (Adrogué)IMA AdroguéRoxana Palacio
Buenos Aires (Caseros)Sanatorio Modelo de CaserosEugenio Korolov
Buenos Aires (Florencio Varela)Hospital El CruceHeraldo D´Imperio, Mariano Adamowski
Buenos Aires (Malvinas Argentinas)Hospital Malvinas ArgentinasVíctor Zerna
Buenos Aires (Olavarría)Hospital Municipal Dr. Héctor M CuraNora Zeberio
Buenos Aires (Quilmes)Sanatorio Modelo QuilmesAdrián Hrabar
Buenos Aires (Quilmes)Sanatorio de la Trinidad QuilmesRene Feijoo, Adrián Lescano
Catamarca (San Fernando del Valle de Catamarca)Sanatorio PasteurMaría Marturano
Córdoba (Nueva Córdoba)Sanatorio AllendeValentina Belluzo, Yesica Bofer
Córdoba (Córdoba)Hospital CórdobaMauro Quiroga
Corrientes (Corrientes)Instituto de Cardiología JF CabralStella Maris Macín, Mariela Onocko
Entre Ríos (Libertador San Martín)Sanatorio Adventista del PlataRamiro Ayala
Jujuy (San Salvador de Jujuy)Sanatorio Los LapachosAugusto Barbosa
Mendoza (Mendoza)Hospital Central de MendozaLeonardo Ripa, Javier Ortego
Mendoza (San Rafael)Hospital Teodoro J. SchestakowLeonardo Schiavone
Neuquén (Neuquén)Clínica Pasteur SAEsteban Frontera
Salta (Salta)Hospital San BernardoRocío Rodríguez
Santa Fé (Rosario)Hospital Clemente Álvarez de RosarioMaría Rosa Siegel
Santa Fe (Rosario)Instituto Cardiovascular de RosarioAlejandro Meirino, Fernando Bagnera
Santa Fe (Rosario)Instituto de Cardiología Dr. González SabathieLautaro Jiménez
Santa Fe (Santa Fe)Sanatorio de Diagnóstico y TratamientoMiguel Hominal
Santa Fe (Santa Fe)Sanatorio Santa FeBrenda Filippon
Tucumán (San Miguel de Tucumán)Centro Modelo de CardiologíaLorena López

 
 

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