INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, el número de pacientes con enfermedad valvular aórtica que requieren un reemplazo valvular aórtico (RVA) ha aumentado debido al incremento de la expectativa de vida, con mayor incidencia de la patología con edades crecientes. La mayoría de los pacientes que presentan estenosis valvular aórtica grave (EAoG) son de la tercera edad y sufren numerosas comorbilidades, lo que les confiere un alto riesgo preoperatorio.(1,2) Este alto riesgo también se relaciona con las dificultades que enfrentan los pacientes mayores para adaptarse a la patología cardiovascular, así como para afrontar la recuperación postoperatoria, afectada por la disminución de su capacidad adaptativa fisiológica, lo que puede entenderse como una reducción de la entropía del sistema cardiovascular. El desarrollo de nuevas tecnologías y terapias ha buscado abordar esta situación, con el objetivo de reducir el riesgo quirúrgico. El paciente con enfermedad valvular aórtica, considerado en su dimensión biológica y social, está constituido por múltiples agentes que interactúan y se adaptan a los constantes cambios hemodinámicos del sistema cardiovascular. Esta interacción se produce a diferentes niveles: celular, tisular, genético y ambiental. (3)
IMPORTANCIA DEL REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO CON ENFOQUE DE SISTEMA COMPLEJO
Nuestro centro ha publicado recientemente los resultados obtenido en pacientes de riesgo intermedio en cuanto a la mortalidad intrahospitalaria asociada al empleo de prótesis valvulares tradicionales frente a las novedosas prótesis de rápido implante (RD-V). Estos resultados indican una tendencia hacia una menor mortalidad en las prótesis RD-V (5,7% vs. 0%, p = 0,057). (4) Sin embargo, al considerar la patología cardiovascular específica de cada paciente, el procedimiento realizado, el tipo de prótesis y el cirujano a cargo, así como factores interrelacionados y no predecibles que configuran un todo complejo, es difícil concluir que la mortalidad pueda atribuirse únicamente al uso de un tipo de prótesis determinada. Es fundamental que el cirujano cardiovascular analice todos estos elementos de manera integral para comprender la mortalidad postoperatoria y no se limite a evaluar solo el tipo de prótesis. Esta visión holística es esencial para contribuir al éxito o al fracaso del resultado quirúrgico en pacientes de riesgo intermedio.
Características del sistema complejo
La comprensión de las características de un sistema complejo en pacientes sometidos a RVA con prótesis valvulares puede ofrecer un enfoque renovado para abordar su tratamiento y, potencialmente, mejorar los resultados operatorios. (5)
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Gran número de elementos: el miocardio está compuesto por miles de millones de miocitos, que no solo muestran un alto grado de similitud, sino que también actúan y responden en conjunto, manteniendo una sincronía durante situaciones fisiológicas. (6) Además, existe una fractalidad geométrica en la circulación coronaria, desde el tronco de la arteria coronaria izquierda hasta las diminutas arterias septales.
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Dinamismo: los pacientes con estenosis valvular aórtica experimentan un dinamismo notable, con cambios hemodinámicos y estructurales en los ventrículos. La progresión de la patología valvular, que a menudo incluye estenosis aórtica pura y, en algunos casos, estenosis e insuficiencia aórtica, afecta directamente al ventrículo izquierdo, que desarrolla hipertrofia como mecanismo adaptativo. Sin embargo, este mecanismo puede no ser suficiente, lo que conduce a insuficiencia cardíaca y progresión de los síntomas, culminando en la necesidad de un RVA y la consiguiente mejoría de la función ventricular y el remodelado ventricular reverso.
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Penetrancia: las interacciones entre los elementos del sistema son simultáneas y transversales. Por ejemplo, el uso de prótesis con un área efectiva de orificio más pequeño en muchos pacientes puede generar un mismatch protésico-paciente, aumentando los gradientes trans-valvulares sin reducir simultáneamente la poscarga ventricular. (7)
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No linealidad: la respuesta a un acto quirúrgico no siempre es predecible a través de los métodos clásicos. La colocación adecuada de la sutura en el anillo aórtico es crucial para el implante de la prótesis, así como la preservación del sistema de conducción en el septum interventricular. Una sutura demasiado profunda puede provocar el bloqueo del sistema de conducción auriculoventricular, lo que podría requerir la colocación de un marcapasos bicameral, resultando en una expectativa de vida reducida en comparación con pacientes que mantienen un ritmo sinusal. Este único punto de sutura puede tener consecuencias significativas, como se ilustra en el concepto del “efecto mariposa”, en el cual un mínimo cambio o acción inicial, puede desencadenar en un futuro un resultado sustancial.
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Interacciones recursivas: la mejora de la función hemodinámica se produce tras el reemplazo de la válvula afectada y estenosada.
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Abierto: el paciente operado requiere la supervisión constante de cardiólogos y cirujanos durante su recuperación postoperatoria. El balance de líquidos por parte del médico de guardia, el uso de vasopresores, la necesidad de un marcapasos transitorio y la experiencia del personal de enfermería influyen directamente en los resultados operatorios.
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No equilibrio: un paciente que ha sido sometido a un RVA no se encuentra en un estado de equilibrio. Por ejemplo, si el paciente se encuentra con baja precarga, requerirá volumen, mientras que la sobrecarga hídrica requerirá diuréticos. Esto genera un flujo constante de energía para mantener respuestas hemodinámicas adecuadas ante los cambios. Así, el paciente se encuentra en una permanente “transición”, similar a lo que ocurre en el sistema cardiovascular y en otros contextos, como se ha descripto, por ejemplo, en el caso de pacientes hipertensos. (9)
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Historia: los sistemas complejos tienen una historia, y en este caso, el paciente mejora con el tiempo. Inicialmente, el paciente sufría de una válvula estenótica, pero experimenta una regulación hemodinámica después de la intervención.
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Información local: el miocardio, el sistema de conducción, la presión pulmonar intrínseca, la prótesis valvular y el aparato valvular operan bajo sus propias reglas a nivel local, pero también interactúan con otros sistemas. El objetivo es alcanzar un estado relativamente “estable”, manteniendo un volumen minuto de aproximadamente 4,5-5 litros/minuto.
LA MORTALIDAD POSTOPERATORIA COMO FENÓMENO EMERGENTE
La mortalidad postoperatoria puede considerarse un fenómeno complejo en pacientes intervenidos, y no debe ser abordada con un modelo simplista de causa-efecto. A pesar de los esfuerzos que realizamos (4) para identificar una población de riesgo intermedio utilizando un sistema de scoring universalmente aceptado, como el STS-PROM, (10) es fundamental reconocer que cada paciente es único. La posibilidad de fallecimiento está determinada por la interacción de diversos factores en el sistema del paciente. El cirujano tiene la responsabilidad de comprender y analizar estas interrelaciones, incluyendo los antecedentes cardiovasculares, la fisiología y el contexto del paciente, sin limitarse a la idea de que la elección de la prótesis determinará la supervivencia.
Observamos que los pacientes intervenidos por insuficiencia cardíaca en clase funcional I y II obtienen mejores resultados que aquellos en falla cardíaca más avanzada, así como los que presentan disfunción ventricular moderada a grave. Si pudiéramos intervenir a estos pacientes de manera más temprana, es probable que se lograran mejores resultados. En el consultorio, el cardiólogo clínico puede asumir que un paciente no necesita cirugía hasta que presente disnea durante el esfuerzo, incluso si muestra gradientes elevados en el ecocardiograma transtorácico. Este enfoque lineal ignora la complejidad de los factores impredecibles que influyen en cada paciente, así como las variaciones en la percepción de la disnea. Además, es crucial considerar el estado psicosocial del paciente, ya que aquellos con depresión preoperatoria son más propensos a experimentar resultados negativos en el postoperatorio.
Como cirujanos, podemos mejorar los resultados postoperatorios al comprender la mortalidad perioperatoria como un fenómeno emergente, lo que nos permite diseñar un plan estratégico integral para la fase pre, intra y postquirúrgica.
HERRAMIENTAS PARA ABORDAR LA COMPLEJIDAD DE LA MORTALIDAD EN EL PACIENTE
Un plan estratégico en cirugía cardiovascular se puede abordar desde tres niveles clave: el preoperatorio, el intraoperatorio y el postoperatorio, cada uno con herramientas específicas que buscan disminuir la mortalidad y mejorar los resultados en los pacientes intervenidos.
En el preoperatorio es fundamental emplear herramientas que permitan un enfoque multifactorial en la toma de decisiones. Esto incluye un análisis exhaustivo del estado psicológico del paciente, la evaluación de su sintomatología, sus expectativas respecto al procedimiento, entre otros factores. Además, la incorporación de la ciencia de datos juega un rol crucial, permitiendo la toma de decisiones más informadas sobre la elección de la prótesis. Mediante el uso de registros internacionales y nacionales, bases de datos hospitalarias, metaanálisis, estudios aleatorizados y resultados a largo plazo, se puede seleccionar la opción más adecuada para cada paciente. Las guías actuales sobre valvulopatías y las indicaciones quirúrgicas ofrecen un enfoque clásico y simplista y no contemplan de manera personalizada aspectos genéticos, epigenéticos o ambientales que podrían influir en la respuesta del paciente. (11) En este sentido, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires se está iniciando un proyecto que integra inteligencia artificial (IA) y técnicas de aprendizaje automatizado para analizar estos datos y ofrecer proyecciones más precisas a la hora de seleccionar la prótesis en la fase de atención del/la paciente en el consultorio. Este enfoque podría alinearse con el concepto de “medicina de precisión”, que busca optimizar la sobrevida y los resultados del paciente a través de un tratamiento individualizado.
Durante el intraoperatorio, el uso de herramientas basadas en IA y análisis en tiempo real también es clave para mejorar los resultados. La toma de decisiones, como la elección de procedimientos adicionales al reemplazo valvular (por ejemplo, bypass coronario, cirugía valvular doble o reemplazo de la raíz aórtica), la colocación de marcapasos profilácticos y otros, debe basarse en una evaluación precisa y actualizada del paciente en el momento de la cirugía. Sin embargo, es importante reconocer que las soluciones tecnológicas avanzadas no siempre pueden ser aplicables de manera uniforme a todos los centros, ya que factores como los costos y las diferencias económicas entre servicios pueden limitar su implementación generalizada.
Durante el postoperatorio, uno de los avances más significativos es la integración de la IA con los monitores de quirófano y unidad coronaria. Esta herramienta, que permite la retroalimentación en tiempo real, ofrece un control constante sobre los signos vitales, el volumen minuto cardíaco, la presión venosa central, la presión pulmonar y las resistencias vasculares, así como el monitoreo electrocardiográfico remoto y constante. Este sistema facilita que tanto los cirujanos como los cardiólogos involucrados en el procedimiento tengan acceso inmediato a datos clave, mejorando la capacidad de respuesta ante cualquier cambio en el estado del paciente. Aunque aún son pocos los centros a nivel mundial que han implementado esta tecnología, y no se ha publicado de manera definitiva si hay una mejora en los resultados postoperatorios, se espera que, con el tiempo, este tipo de sistemas se convierta en un estándar de calidad en los centros de cirugía cardíaca.
CONCLUSIONES
La mortalidad postoperatoria en pacientes operados no debe entenderse como un fenómeno aislado ni simplista, sino como el resultado de la interacción compleja de múltiples factores, tanto biológicos como sociales, que afectan a cada paciente de manera única. Estos factores incluyen desde la patología cardiovascular específica del paciente hasta su perfil genético, epigenético y psicosocial, los cuales pueden influir significativamente en los resultados quirúrgicos. La visión de la cirugía cardiovascular debe ser holística y multidisciplinaria, teniendo en cuenta no solo el tipo de prótesis utilizada, sino también el contexto individual del paciente, la experiencia del equipo quirúrgico y las variables no directamente predecibles que interactúan durante todo el proceso. La clave para el éxito radica en la integración de enfoques personalizados, el uso de tecnologías innovadoras y la colaboración entre los diferentes actores del proceso, con el fin de optimizar la atención a los pacientes y ofrecerles una mejor calidad de vida tras el procedimiento.
Declaración de conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la Web).