Estrategias invasivas comparadas con estrategias conservadoras en la angina inestable y el infarto sin elevación del ST al ingreso . Metaanálisis

pp 347-361

Resumen

Objetivo
La selección de conductas iniciales invasivas o conservadoras en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST es un área de controversia . Efectuamos un metaanálisis con el objeto de obtener una visión rigurosa y amplia de la información disponible y aportar elementos para la toma de decisiones del medico practico .

Material y método
Se seleccionaron cuatro estudios publicados : TIMI IIIB, VANQWISH, FRISC II y TACTICS, que compararon prospectivamente estrategias invasivas y conservadoras iniciales . Se analizaron las características clínicas, las conductas adoptadas y las complicaciones, y los puntos finales considerados fueron muerte, infarto o la asociación de ambos a los 30 días y a los 6-12 meses .

Resultados
El metaanálisis abarco 7 .070 pacientes . a) Observaciones generales : Los criterios de inclusión y tratamiento iniciales fueron disimiles (VANQWISH solo infartos no Q ; FRISC II inclusion luego de 48 horas de ausencia de sintomas en tratamiento con dalteparina ; TACTICS, todos tratados con tirofiban) . La indicacion de intervenciones fue variada : desde el 71% en el grupo invasivo y el 9% en el conservador en el FRISC II, a niveles muy similares en el VANQWISH, 44% versus 33%. La mortalidad asociada con la angioplastia fue baja en todos los estudios (del 0,15% al 1,25% en la etapa hospitalaria, 1,9% al mes) . La mortalidad quirurgica vario desde el 2% al GEDIC, Ciudad Aut6noma de Buenos Aires, Argentina
Análisis de heterogeneidad entre los estudios y eventos: 1) Mortalidad : comportamiento homogéneo. 2) Infarto: heterogénea durante la etapa aguda (p < 0,01) ; el único estudio que observó 7,7%. b) Metaanálisis de eventos: (...)

Análisis de heterogeneidad entre los estudios y eventos: 1) Mortalidad : comportamiento homogéneo. 2) Infarto: heterogénea durante la etapa aguda (p < 0,01) ; el único estudio que observó reducción del infarto fue el TACTICS, con un criterio de diagnóstico diferente (niveles enzimáticos mínimos) . La reducción de infarto en el seguimiento a favor del grupo invasivo fue homogénea. 3) La reducción del evento asociado muerte o infarto fue heterogénea tanto en la etapa aguda como al ano (p < 0,01) . La mortalidad quirúrgica tuvo influencia sobre la mortalidad general: TACTICS (3,9%), sin efectos; VANQWISH (7,7%), incremento de la mortalidad en el grupo invasivo; FRISC II (< 2%), aumento de la sobrevida en el grupo invasivo . El análisis de subgrupos mostró un beneficio mayor de la estrategia invasiva en los pacientes con troponina elevada al ingreso, mayores de 65 anos y alteraciones del segmento ST.

Conclusiones
La estrategia invasiva inicial no tuvo ventajas en términos de mortalidad, con una tendencia perjudicial inicial, pero redujo la incidencia de infarto o evento combinado infarto o muerte en el seguimiento alejado. La interpretación de los resultados de los estudios recientes sobre la incidencia de infarto debe hacerse con mucha cautela, debido a que el use como criterio diagnóstico de niveles muy menores de elevación enzimática (microinfartos) triplica su prevalencia pero carece de las implicaciones del infarto clásico. La heterogeneidad clínica y estadística entre los resultados de los diferentes estudios impide obtener una conclusion única y solida basa-da en el metaanalisis sobre las conductas de preferencia en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. En la selección de conductas para el paciente individual, el médico práctico deberá balancear las condiciones de riesgo clínico y los niveles de morbimortalidad delos procedimientos en la institución en que serán efectuados, considerando que por lo observa-do en el metaanálisis no existen grandes diferencias entre una estrategia invasiva o conservadora en forma global.