Avances recientes en la comprensión de la endocarditis infecciosa

pp 297-309

Abstract

La presentaci6n, la historia natural, la bacteriología, las complicaciones y la terapéutica de la endocarditis infecciosa han cambiado marcadamente desde el trabajo clásico de Osler. Existe aun un desacuerdo considerable respecto del grado en que los mecanismos inmunopatol6gicos determinan facetas variadas en la presentaci6n clínica y el curso de la endocarditis infecciosa . La glomerulonefritis difusa en pacientes con endocarditis infecciosa es aparentemente el resultado del dep6sito de complejos inmunes circulantes en la membrana basal del glomerulo . Un factor reumatoide circulante esta a menudo presente y parece ser parte de una respuesta polivalente de anticuerpos a los niveles elevados de complejos inmunes circulantes . Los nódulos de Osler se deben a microembolias. Los fen6menos emb6licos arteriales son a menudo silentes . La endocarditis infecciosa es una entidad relativamente común en los pacientes hospitalizados . En pacientes con endocarditis infecciosa por estafilococo la mortalidad aumenta en aquellos con insuficiencia cardiaca, infecci6n por estafilococo aureus (comparado con los no aureus), fibrilación auricular y/o bloqueo cardiaco . La mitad de los pacientes pediátricos con endocarditis infecciosa han sido sometidos previamente a una intervenci6n quirúrgica reparadora o paliativa por una cardiopatía congénita. La endocarditis infecciosa intrahospitalaria es una enfermedad virulenta asociada con un promedio de mortalidad mayor del 41% ; la mortalidad hospitalaria es del 50% en pacientes mayores de 60 anos . La endocarditis infecciosa intrahospitalaria es predominantemente el resultado de estafilococcias (77%) . Continua acumulándose experiencia con regímenes antibióticos diferentes de los estandares endovenosos de 4 a 6 semanas . Uno de ellos es un tratamiento de 2 semanas con nafcillina mas tobramicina, otro con trimetoprima-sulfametoxazol, que es útil para tratar organismos inusuales, por ejemplo Coxiella burnetti o pseudomonas . Muchos pacientes requieren cirugía cardiaca durante o poco después de un episodio de endocarditis infecciosa, por insuficiencia cardiaca o una infecci6n refractaria. La profilaxis de la endocarditis se hace en la actualidad con una dosis oral de 3 gramos de amoxicilina una hora antes de un procedimiento dental, oral, del tracto respiratorio superior o de una colonoscopía, seguido de 1,5 gramos 6 horas después . La sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica bidimensional en pacientes con sospecha clínica de endocarditis oscila entre el 44 y el 80% . El valor predictivo de exámenes negativos es alto, aunque, para ser detectadas, las vegetaciones deben ser > 5 mm . Los engrosamientos valvulares, la esclerosis valvular degenerativa o reumática, la degeneraci6n mixomatosa o la ruptura de cuerdas tendinosas pueden simular vegetaciones . El eco transesofágico provee imágenes de calidad excelente y produce un aumento de la sensibilidad y especificidad, pudiendo demostrar abscesos intracardiacos no sospechados . El pron6stico cambia de acuerdo con el tamaño de las vegetaciones : cuando son > 10 mm o el germen causal es el estreptococo viridans el riesgo de embolias aumenta