Distribución y dinámica del flujo pulmonar en los diferentes bypass de ventrículo derecho

pp 565-581

Resumen

Se estudia la distribución y dinámica del flujo pulmonar en 98 pacientes con diferentes tipos de bypass del ventrículo derecho : total en 33 pacientes y parcial en 65 . Se demuestra mediante centellografía de perfusión pulmonar que con las técnicas actuales de bypass del ventrículo derecho, tanto en la anastomosis cavopulmonar total (X : 88/12), como en la cavopulmonar bidireccional no pulsátil (X : 84/16), pulsátil (X : 87/13) y corrección biventricular parcial (X : 88/12), el flujo del retorno venoso sistémico correspondiente es derivado en forma dominante hacia la rama pulmonar donde fue efectuada la anastomosis, tanto en reposo como en máximo esfuerzo . El motivo de dicha perfusión disbalanceada es la ausencia de cámara de mezcla y ello permite explicar, en la evolución alejada, el menor desarrollo de la arteria pulmonar contralateral en la anastomosis cavopulmonar bidireccional no pulsátil, que podría prevenirse con flujo competitivo pulsátil. En cambio, en la anastomosis atriopulmonar con cámara de mezcla pulsátil, la distribución del flujo pulmonar es homogénea y similar en ambos pulmones en reposo (X : 52/ 48) y esfuerzo, siendo ligeramente disbalanceada por vía superior en la anastomosis cavo-atrio-pulmonar (X : 68-32). Por ecocardiografía 2-D Doppler transtoracica se demuestra que en la anastomosis atriopulmonar normofuncionante (17/20 pacientes) el flujo en la arteria pulmonar es hipopulsátil, de baja velocidad, trifásico anterógrado. Los componentes sistólico-diastólico son pasivos y de menor velocidad . El componente presistólico es activo por la sístole auricular derecha y de mayor velocidad . En venas pulmonares el flujo anter6grado es dominante diast6lico (succi6n diast6lica ventricular), contribuyendo también la sístole auricular derecha . La disminución del componente sistólico es secundaria a la falta de eyección ventricular derecha . Con el estrés del ejercicio los pacientes con bypass total del ventrículo derecho no pueden aumentar la energía cinética (velocidad de los flujos) como en el corazón biventricular y, por consiguiente, no aumenta la velocidad del flujo transmitral como normalmente . En la anastomosis atriopulmonar disfuncionante (3/20 pacientes) el flujo en vena cava inferior es retrógrado espiratorio, así como también en arteria pulmonar, mientras que en venas pulmonares es anterógrado solamente en protodiástole, con velocidad aumentada y con gradiente de velocidad con el flujo transmitral, seguramente por restricción auricular izquierda, o bien con patrón restrictivo en un paciente con disfunción ventricular . En la anastomosis cavopulmonar total normofuncionante (6/6 pacientes) el flujo pulmonar es continuo y fasico, de baja velocidad, con aumento de la velocidad inspiratoria y minimas aceleraciones en sistole y diastole, mientras que en venas pulmonares es bifásico anterógrado, diastólico predominante y protosistólico . En el bypass parcial se pueden diferenciar los no pulsátiles (6/65 pacientes) de los hipopulsátiles (20/65 pacientes), pulsátiles (22/65 pacientes) e hiperpulsátiles (17/65 pacientes), de acuerdo con la repercusión del flujo competitivo en la velocidad de los flujos en vena cava superior y en las ramas de la arteria pulmonar.