Viabilidad miocárdica . ¿Cuál es el apremio farmacológico a elegir?

pp 93-101

Resumen

Antecedentes

Comparar distintas pruebas farmacológicas para el diagnostico de viabilidad miocárdica utilizando el ventrículograma radioisotópico con dobutamina, nitroglicerina y amrinona . Evaluar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, utilizando el TI 201 de redistribución a las 24 horas y la reinyección como patrón.

Material y método

Se incluyeron en forma prospectiva 20 pacientes con diagnostico de cardiopatía isquémica crónica y deterioro severo de la función ventricular izquierda, con una fracción de eyecci6n menor al 40%. Se realizo un ventriculograma radioisotópico con Tc 99 m monitorizando la presi6n arterial y el electrocardiograma, analizando la fracción de eyecci6n y la motilidad parietal, en vistas anterior y mejor vista septal, en condiciones basales . Luego se administr6 nitroglicerina en dosis de 10 gamma/kg/min, tomándose las imágenes al segundo minuto . A los 15 minutos de suspender la nitroglicerina, se administro dobutamina, en dosis crecientes de 5,10,15, 20, 30 y 40 gamma/ kg/min, adquiriéndose imágenes al tercer minuto de cada dosis . La infusión fue suspendida al completar la dosis máxima del protocolo, o ante la presencia de efectos adversos . Luego de 30 minutos se administr6 amrinona en dosis de 1 mg/kg, tomándose las imágenes a los 20 minutos. Se dividió al ventrículo izquierdo en 5 segmentos para cada vista, y se utiliz6 un puntaje de motilidad parietal: discinesia -1, acinesia 0, hipocinesia severa 1, hipocinesia moderada 2, hipocinesia leve 3 y normal 4 . En la semana previa o posterior se realizo una perfusión miocárdica con talio 201 en el esfuerzo, de redistribución a las 4 y 24 horas y de reinyección . La perfusión con talio 201 a las 24 horas y de reinyección se utilizaron como referencia de viabilidad miocárdica. Incrementos del 10% en la fracción de eyección para la nitroglicerina y del 20% para la dobutamina y amrinona, y un punto más de motilidad parcial fueron considerados como criterios de positividad .

Resultados
Edad media 58,5±7,3 anos,18 hombres, 19 (95%) con infarto previo, 10 con angina crónica (50%), 6 con síntomas de insuficiencia cardiaca (30%), 2 con angor e insuficiencia cardiaca (10%) y 2 pacientes (10%) asintomáticos . Los valores medios de la fracción de eyección y del puntaje de motilidad parietal basal fueron de 29,6 ± 6,1% y 7,9±2,3; con amrinona, de 34,2 ±6,9% y 10,2 ±2,4 ; con dobutamina, de 41,9 ± 11% y 12,1 ± 3,4; y con nitroglicerina de 33,1 ± 5,8% y 9,8 + 1,8 respectivamente. Los resultados del análisis de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron de : 41,6%, 40%, 62,5% y 22,2% para la nitroglicerina ; para la dobutamina los valores fueron de : 91,6%, 50%, 73,3% y 80% y, finalmente, para la amrinona de 46%,85,7%,85,7% y46%

Conclusiones
La nitroglicerina no es útil para el estudio del miocardio viable . Los datos sugieren que el análisis de la función ventricular izquierda con amrinona y/o dobutamina son estudios farmacológicos útiles para el diagnostico de viabilidad miocárdica y agregan información sobre el monto de disfunción ventricular izquierda reversible